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2024年5月22日发(作者：)

附件2

城市困难职工入户调查记录表

困难职工姓名

性别

联系电话

1.入户调查地址：

2.居住地址是否与户口薄（或《居住证》）一致？ □是 □否

不一致的原因：

家庭居住情况

3.本人及家庭成员名下是否有两套以上（含两套）商品房？ □是 □否

4.家庭住房类型及面积：_________平方米

□单位宿舍 廉租房 □自建 □租赁房 □自购商品房

□借住 □农村自由住宅 □其他

5.住房装修情况：简陋 简装 精装 豪华

1.共同生活的家庭成员（包括本人）总数为： 人，包括：

配偶； 子女： 人；□父母： 人； 其他： 共

人。

2.家庭就业人口 ____ 人。

3.家庭年度总收入_______元，家庭其他非薪资年收入 元。

4.家庭致困年度必要支出：个人支付医疗费用 元；

子女教育费用（含学费、杂费、住宿费） ________ 元；

其他： 元。

5.本人及共同居住家庭成员拥有汽车数量： 台，购置时间：

6.本人及共同居住家庭成员是否办理过工商注册登记： □是 否

家庭情况

如有办理，登记企业名称： 登记时间：

1.本人参加社会保险情况：

社保医保

参保情况

职工养老保险 城乡养老保险 职工医保 城乡医保

2.家庭成员参加社会保险情况：

职工养老保险 城乡养老保险 职工医保 城乡医保

无参保，情况说明：

目前家庭

困难情况

（多选）

□1.本人大病； □2.供养直系亲属大病； □3.本人残疾； □4.家

属残疾； □5.本人下岗失业； □6.家属下岗失业； □7.收入低；

□8.遭受自然灾害； □9.遭受重大事故； □10.子女上学负担重；

□11.抚养子女负担重； □12.赡养老人负担重；

□13.其他：

目前希望得到

哪些帮扶服务

（多选）

□1.职业技能培训 □2.提供就业信息 □3.资助子女教育 □4.改善

住房条件 □5.提高医疗报销比例 □6.减少医疗自费基本项目

□7.享受更高标准的低保 □8.提高养老金标准 □9.提供小额贷款

支持做生意 □10.其他：

□仓库管理员 □汽车维修工 □养老护理员 □妇婴护理员

困难职工本人或

家庭成员希望得

到的技能培训

□保育员 □家政服务员 □食品检验工 □电工 □西式面点师

□美容师 □化妆师 □按摩师 □办公文秘 □计算机辅助设

计Auto CAD机械 □图形图像处理Photoshop □图形图像处理

Coreldraw □会计软件应用/用友

□其他：

困难职工本人或

□本人需要就业帮扶 □家庭成员需要就业帮扶

如需就业帮扶，请填报《XX市“一对一”就业帮扶登记表》）

本文标签： 家庭成员家庭情况医疗就业

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