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2023年12月26日发(作者：)

死亡患者的医疗文书

（一）死亡通知单

1．当患者确已死亡时，经治或值班医师应立即填写专用死亡通知单，一式3份（注销户口、尸体认领、医教部存档）。

2．死亡通知单内容包括姓名、性别、年龄；死亡时科别、床号（或监护室床号）；住院号。

3．死亡日期：年、月、日、时、分。

4．主要诊断及死亡原因（如晚期肝硬化突发食管静脉破裂大出血，休克），不可笼统写作“多器官功能衰竭”。

5．附记：其他有关事项。

（二）死亡小结

1．一般项目：姓名、性别、年龄、部职别，住院号。

2．入院日期、科别、床号（或监护室床号）；入院诊断。

3．简要描述入院时主要症状、体征；主要检查结果及检验数据。

4．简述入院后治疗及病情发展情况，用过哪些（种）主要药物及特殊疗法，疗效，反应，会诊意见；手术所见及处理情况；病情恶化的程度及时间。

5．死亡前患者主要临床表现及体征；辅助检查发现；采取过哪些急救措施；死亡的具体时间；死亡时科别、病区、床号（或监护室床号），死亡时间，死亡时诊断。

6．死亡原因的初步分析。死亡记录应在24h内完成。

（三）死亡病例讨论

为了总结医疗实践中的经验教训，对每例住院死亡患者均应进行死亡病例讨论，从中吸取教训，不断提高医疗护理质量。死亡病例讨论记录包括：

1．一般项目：同死亡小结。

2．死亡患者的诊断及死亡时间。

3．死亡讨论的时间及地点，参加人员及主持人姓名。

4．详细并如实记录每位发言人的发言内容，尤其是对于病情变化、死亡原因的分析、从中应吸取哪些教训等，均应准确记载，不可有误或遗漏。

5．主持人总结；领导发表意见；记录者签全名。

死亡病例讨论一般应在患者死亡7d内完成。

（四）死亡报告

需填写专用表格，一式2份。内容包括：

1．一般项目：按具体内容要求填写，字迹清楚，不可潦草。

2．入院诊断；死亡诊断；病理或尸体病理剖检诊断；有无并发症。

3．入院时简要病史，体征及检查，实验室主要发现。

4．住院经过及死亡时情祝。

5．死亡原因及医护工作检查。

6．科别、科主任及经治医师签全名，发出日期。死亡报告由病案室负责转交院长审查并签名。

（五）病理尸检申请单的填写

1．尸体剖检前应先征得死者直系家属或单位有法人代表资格领导同意后，方可着手进行。

2．需填写专用《病理尸检申请单》，内容应按表格中各项具体要求认真填写，申请医师签全名。

3．如死亡时诊断或死因不明，经治医师可在申请单中明确提出，要求在病理尸检中需查明的主要问题。

4．申请单需经家属或单位领导签全名，转呈科主任、院长签名方有效。

5．各项手续齐备后，立即通知病理科有关人员实施，工作中应保持严肃。

6．病理尸检报告收到后，应即装订在病案中存档备考。

本文标签： 死亡诊断病理检查床号

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