论ISO9001质量管理体系在医院管理中的应用

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2024年3月12日发(作者：)

论ISO9001质量管理体系在医院管理中的应用

质量是医院的核心，是医院发展的永恒主题。质量管理是一种管理思想的体

现，理解了这种思想，我们做什么事就比较简洁、有条理、有效果。我作为医院

质量管理者代表从事医院质量管理20多年，从开始的认真做事，到用心做事，

再到用思想做事，感受很深。如何把ISO9001质量管理体系贯穿于医院的日常

工作中，值得我们质量管理工作者研究。

1 确定核心过程，注重环节控制。

1.1 医疗服务过程是极为特殊的产品，诊疗过程是十分复杂的过程。威海市

妇女儿童医院是以妇产儿为龙头的三级医院，选择《围产期医疗服务过程》、《住

院医疗服务过程》、《门、急症医疗服务过程》、《护理医疗服务过程》和《危重症

医疗服务过程》等为核心过程，采用院、职能部门、科室三级质量控制方法，对

于急危重症、疑难病例的诊治及手术过程和使用新技术作为关键环节加以控制。

1.2 建立一系列管理制度，如：人员准入制度、新技术准入制度、三级医师

查房制度、疑难危重病例会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等，

质量管理办公室对全院的质控工作进行季检查分析。临床科室主任根据本年度科

室质控要点，改进工作流程，健全规章制度有效性的控制，这种PDCA环节控

制方法，带动了人员、设备、环境标识等支持性管理过程的质量控制，加强了过

程间支持与互补。核心过程的管理强调的是全过程、各环节、表格化管理及反馈

追踪检查。

2 发挥院长查房和内审的导向作用，推动质量纠正及改进。

2.1 院长采取定期和不定期质量查房、职能科室检查、科室自查。

2.2 由质量管理办公室组织，对科室的医疗、护理、医德医风、科室管理等

方面，把质量管理体系与医疗行业标准有机地结合在一起，按照统一的标准进行

检查，避免出现“两张皮”。

2.3 职能科室每月检查下属科室，随机抽查病例质量及三级查房情况。科主

任汇报科室质量管理目标完成情况及存在问题，职能科室汇报检查报告，质量管

理办公室进行综合质量评价，提交院长办公会，提出质量改进计划。

3 质量管理办公室对其纠正的对策及结果进行跟踪检查及总结分析，及时与

科室反馈

3.1 院长质量查房实施PDCA方法，对体系运行进行持续改进。良好的推动

了科室的管理，加深了职工对标准的认识，也增强了PDCA循环的实用意义。

3.2 医院内审是ISO9000质量管理体系运行中的一个主要环节，内审是为了

检查医院质量管理体系的适用性、符合性及有效性。发现问题及时实施纠正预防，

审核时采取自上而下和自下而上、正向和逆向、要素审核及部门审核相结合的方

法，对不合格项目进行跟踪验证，检查是否真正完成PDCA循环，使内审达到

不断改进、完善医院质量管理体系的目的。发挥内审和院长质量查房的导向作用，

推动其他程序及环节的改进和提高。

4 注重内部沟通，加强各“过程”间的支持与互补

内部沟通在体系策划和实施的运行中起重要作用，应将其作为重点环节控

制，使过程与过程之间紧密嵌合。利用院长办公会、中层干部例会、后勤保障例

会、护士长例会的不同形式进行不同层面的沟通，互通信息，改进不完善的相关

过程，达到持续改进的目的。严格控制医疗—护理、临床—医技、医疗—行政后

勤、医院—患者等相关环节的质量接口，进行医技科室临床满意度监测、病人满

意度监测及信访投诉专题会等多种方式，反馈患者信息，提高服务质量，满足体

系运行要求。内部沟通是PDCA循环的平台和疏通渠道，通过内部沟通使PDCA

的计划、执行、检查、处理四个阶段得以完整实施。

5 讨论

ISO9001标准的实施和运行，强调过程管理与持续改进的模式，严格执行

PDCA质量改进的闭环管理方法，弥补和完善了以往医院质量管理体系的不足。

5.1 将标准按PDCA模式实施，在每个阶段确定重点工作，并推动医院质量

管理体系运行，使标准的质量要素有机地与实际工作相结合。

5.2 在内部审核时，正确地实施审核对审核结果的可信度至关重要。但是对

审核发现的问题跟踪验证同样重要，没有有效的跟踪，审核将毫无意义。必须把

审核和对审核发现的问题与跟踪结合起来，才能使审核方案有效。

5.3 受审核科室有责任向管理层反馈所采取措施的状态。对纠正措施的跟踪

可以是一次单独的审核，或在下一次审核时进行。

5.4 不符合纠正的时间安排取决于拟采取措施的重要性或紧迫性。

5.5 采取纠正 纠正措施是消除导致不符合、缺陷或不期望情况的因素。消

除因素将确保不会因同样的原因再次产生问题。为了确保所采取的纠正措施是适

宜、充分和有效的，需要验证纠正措施是否得到了有效地实施和审查。可以通过

下列检验单来验证纠正措施的实施情况。

5.5.1人们是否意识到了变更及其背后的原因？

5.5.2是否进行了培训？

5.5.3是否修改了文件？

5.5.4是否定义了职责？

5.5.5如果顾客受到了影响，是否通知了顾客？

5.5.6是否对变更进行了持续地跟踪？通过采取纠正措施来真正解决问题。

5.6 避免再次发生 综上所述，PDCA四个过程不是运行一次就结束，而是

周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，

这样阶梯式上升的。PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工

作程序。我们只有不断改进医疗质量，提高质量管理体系及过程的有效性和效率，

以满足顾客和其他相关方日益增长和不断变化的需求和期望。只有坚持持续改

进，组织才能不断进步，持续改进是永无止境的，持续改进是医院管理体系中的

一个永恒的目标。

作者简介：孙曰轩：威海市妇女儿童医院副院长，管理者代表，高级经济师，

硕士研究生

本文标签： 质量管理过程