河南义马气化厂“7·19”重大爆炸事故调查报告(摘登)(续)

案例分析

•矣会』払此 2020年第37期

河南义马气化厂“7 • 19”重大爆炸事故

调查报告（摘登）（续）

(上接第35期第7页）

(3)软启动柜故障和维修情况

2019年5月23日，电仪分厂在日常巡检中

发现停机状态下的软启动柜存在脱焊断相问

题，即联系厂家处理，于5月31日处理完成后

进行了简单的无负荷测试，测试正常后继续停

机备用。按照《电仪分厂设备备机管理规定》“检

修后的设备必须进行72

h

性能考核后，方可认为

是备用状态”规定，1#氧压机软启动柜不在备用

状态，不能保证处于完好状态。

2019年7月10日，在启动1#氧压机时，软

启动柜调压器烧毁故障。电仪分厂有关人员经

与设备制造商协商，设备制造商给出2种解决方

案，一是更换同型号设备，所需时间15天；二

是更换为另一型号的可控硅固态软启动柜。因更

换同型号设备所需时间较长，义马气化厂决定

更换为另一型号的可控硅固态软启动柜临时使

用。

7月丨5日，更换的固态软启动柜到厂，因设

备制造商派出的2名技术人员未能正确指导设备

安装，导致软启动柜发生“

C

相晶闸管短路”故

障，无法正常启动；7月17日晚，设备制造商再

次派出一名总工程师指导安装，7月18日下午，

1#氧压机软启动柜启动，运行正常。

1#氧压机软启动柜笫一次启动失败的原因：

一是电仪分厂在5月31日对1#氧压机软启动柜脱

焊断相问题进行维修后，未按规定进行72

h

性能

考核，未能发现设备存在问题；二是日常维护保

养是在1#氧压机软启动柜停机状态下进行，未对

其进行轴承振幅、轴承温度等性能检查和切换、

投运测试，不能保证其处于完好状态。第二次启

动失败原因是设备制造商选派到义马气化厂指导

安装的技术人员能力不足。虽然1#氧压机软启动

柜是否正常启用不是决定

C

套空分设备立即停车

检修的直接原因，但在一定程度上对领导决策产

生了影响。

1.8.4

C

套空分设备泄漏向相关部门上报情况

通过调阅义马气化厂向义马市应急管理

• 2 •

—

局、三门峡市应急管理局报送的5~7月隐患排查

治理统计分析表，义马气化厂没有将

C

套空分设

备出现泄漏问题报送政府有关部门。

2事故直接原因

义马气化厂

C

套空分装置冷箱标高42

m

处

V

701阀（粗氩冷凝器液空出口阀）相连接管道

发生泄漏没有及时处置（时间长达23天），富

氧液体泄漏至珠光砂中，低温液体造成冷箱支

撑框架和冷箱板低温冷脆，在冷箱超压情况

下，发生剧烈喷砂现象（砂暴）并导致冷箱倒

塌。冷箱及铝制设备倒向东北方向，砸裂东侧

500

m

3液氧贮槽及停放在旁边的液氧槽车油箱，

大量液氧迅速外泄到周边区域，可燃物（汽车发

动机机油、柴油、铝质材料），助燃气体（氧

气），激发能（存有余温的发动机、正在运行的

液氧充车泵及电控箱产生的电弧火花、坠落物

机械冲击）三要素共同造成第一次爆炸，第一次

爆炸产生的能量作为激发能，使处于富氧环境

中的填料（厚度0.15

mm

)、筛板、板式换热器

等铝质材料发生第二次爆炸。原因分析：

2.1 喷砂原因分析

视频监控显示，从冷箱喷砂至爆炸，时长

58

s

。冷箱开始喷砂21

s

内，

DCS

运行数据没有

明显变化，表明冷箱内设备仍处于正常运行状

态。据此分析，喷砂现象的发生是由泄涌至冷

箱内的低温液体引起的；查阅岗位记录，从6月

26日发现冷箱内液体泄漏，到7月19日发生爆

炸，期间23天，冷箱密封气含氧量越来越高，

最高达到92.9%,泄漏介质应是富氧液体，由于

泄漏时间较长，泄漏的液体浸润在珠光砂内，

因珠光砂的保温及绝热性能，使其中的液体长

期存留，部分液体与接触物换热而气化，一方

面使得密封气压力升高，另一方面使密封气含

氧量升高。

根据冷箱外表结霜及开裂位置（北侧标高

42

m

处），查设计图知，裂纹上方有

V

701阀（粗

CHEMICAL SAFETY & ENVIRONMENT ——

<匕£•矣全4祐法 2020年第37期

案例分析

全责任意识不强，重生产轻安全；企业管理层

级过多，层层研究请示，从发现漏点到事故发

生，历经23天时间，隐患一拖再拖，从小拖

大，由大拖炸。

3.1义马气化厂

(1)

氩冷凝器液空出口阀），推断泄漏位置位于与该

阀相连接的前后管道上。泄漏的液体在冷箱内

气化，导致冷箱内密封气压力逐渐上升，最终

超压；低温液体（-180°

C

左右）造成材质为碳钢

(

Q

235)支撑框架和冷箱板低温冷脆，在冷箱内

超压情况下，冷箱板变形鼓包开裂，珠光砂外

不执行企业技术操作规程，发现隐患

泄，冷箱支撑框架断裂，发生剧烈喷砂现象（砂

没有及时处置

暴）并导致冷箱倒塌。

义马气化厂制定有《气化分厂空分装置二期

2.2爆炸原因分析

分离岗位操作规程》（671#

C

),规定：“冷箱发

分馆塔及冷箱倒向东北方向，砸中500

m

3液

现漏点，必须处理（扒珠光砂查漏），以防漏点

氧贮槽和液氩贮槽及停放在旁边的液氧槽车，

扩大使珠光砂进入设备。”但义马气化厂发现

C

巨大的冲击力导致液氧贮槽和冷箱内的塔器破

套冷箱出现漏点后，没有按照操作规程要求采

裂，塔器内的铝制填料、筛板、主冷中的板翅

取扒砂处理，导致设备长时间带病运行。

式换热器及低温液体等散出，落在液氧贮槽和

(2) 设备管理不规范，备用设备不能随

液氩贮槽附近区域。根据槽车停放位置及2号爆

启动切换

坑位置推断，高空坠落物砸破槽车油箱，导致

义马气化厂制定有《电仪分厂设备备机管理

柴油外泄至2号爆坑处。泄漏的液氧大量向周边

规定》，要求：“检修后的设备必须进行72

h

性

迅速扩散并气化。视频显示，17:44:34,冷箱附

能考核后，方可认为是设备备用状态。” “确保

近有白色雾气升起，应是液氧大量气化形成

备用机泵处于完好状态，保证随时能启动、切

的。髙浓度氧为助燃物，发动机表面的油污和

换、投运。” “备机检修或消缺完成后，立即进

泄漏的柴油为可燃物，正在运行的充车泵及电

行试运行，确保备机备用。”“班组每半月参加

控箱产生的电弧火花、坠落物机械冲击、发动

设备使用单位组织的备机确认工作，对与备用

机的余温为激发能，在这些因素的共同作用

机泵相连的电机、仪表做一次全面检查，并做

下，17:44:35引发了第一次爆炸，爆炸形成的2

好记录.同时确保备用设备处于备用状态。”义

号炸坑（4.2

mx

4

mx

〇.8

m

)紧邻槽车油箱位置；3

马气化厂对1#氧压机软启动柜未按规定进行性

号炸坑（3.8

mx

2.7

mx

〇.2

m

)与槽车发动机的位置

能考核，日常检查维护不规范，导致备用设备

相符，发动机残骸有明显燃烧痕迹。爆炸产生

未处于备机状态，不能做到随时启动、切换、

的能量瞬间引发了散落在液氧贮槽和液氮贮槽

投运，备用设备没有真正起到备机作用。

附近区域的填料、板翅式换热器等铝质材料的

(3) 层层请示汇报，该决策不决策

第二次爆炸。第二次爆炸的能量最大，形成了

按照《河南能源化工企业系统检修管理规

15.2

mx

9.2

mx

〇.8

m

的炸坑。

定》要求：“发现隐患扩大，有可能造成事故

根据爆炸后设备残骸的分布情况，可以印

的，企业可根据具体情况先行停车，同时按计

证冷箱坍塌倾倒方向和爆炸点位置。视频监控

划外停车程序报告。”义马气化厂发现

C

套冷箱

中显示第一次爆炸颜色中有红光，印证爆炸的

漏点扩大后，应该立即作出停车检修决定，但

可燃物有机油和柴油；第二次爆炸颜色主要为

义马气化厂能决策不决策，应决策不决策，而

白光，印证爆炸的可燃物主要为铝质材料。

是层层请示汇报，停产检修方案决策失误

、一

经综合分析：爆炸

TNT

当量为5

t

。

变再变，导致

C

套空分装置未能及时停车检修。

3 企业主要问题

(4) 未按规定履行隐患排查责任，安全管

理制度不落实

河南能源化工集团有限公司、河南省煤气

义马气化厂发现

C

套空分装置出现漏点后，

(集团）有限责任公司和义马气化厂未认真落实 未按《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国

企业安全生产主体责任，没有坚守安全第一、

家安全生产监督管理总局令第16号）第十五条、

生命至上理念，没有牢固树立安全红线意识和

第十六条要求和《河南省生产安全事故隐患排查

底线思维，安全发展理念、安全发展意识、安

治理办法》（河南省人民政府令第173号）第二

—CHEMICAL SAFETY & ENVIRONMENT ——

时

案例分析

章规定要求，采取防范措施和进行隐患整改，

未及时消除事故隐患。未按规定向政府及有关

部门上报事故隐患。

3.2河南省煤气（集团）有限责任公司

(1)

矣会』2020年第37期

(3)组织所属企业落实安全管理制度不力

河南能源化工集团有限公司未采取有效措

施，组织河南省煤气（集团）有限责任公司和义

马气化厂落实安全管理制度，及时消除事故隐

患集团）有限责任公司关于

未按规定督促义马气化厂及时停车检

；接到河南省煤气（

义马气化厂

C

套空分设备出现泄漏未立即停车检

修，检修和停车制度不落实

河南省煤气（集团）有限责任公司接到义马

气化厂

C

套冷箱出现漏点报告后，未按《河南能

源化工企业系统检修管理规定》要求，立即作出

停车检修决定，未落实停车检修制度，未督促

义马气化厂严格落实《气化分厂空分装置二期分

离岗位操作规程》，及时采取扒砂处理，导致设

备长时间带病运行。

(2) 未落实监督监察主体责任，错误下达

指令

《煤气化公司生产安全事故隐患排查治理

管理规定》（豫煤气（2019) 60号）中明确：河

南省煤气（集团）有限贵任公司是企业事故隐患

排查治理的监督监察责任主体。河南省煤气（集

团）有限责任公司接到义马气化厂

C

套冷箱出现

漏点报告后，应该按照《气化分厂空分装置二期

分离岗位操作规程》要求立即作出停车决定，但

在执行中未向义马气化厂下达停车指令，而是

要求义马气化厂提交书面请示，逐级上报至河

南能源化工集团同意后再停车，导致

C

套空分设

备长时间带病运行。

(3) 督促义马气化厂落实安全管理制度不力

河南省煤气（集团）有限责任公司未采取有

效技术、管理措施，督促义马气化厂采取有效

措施及时消除安全隐患。在

C

套空分装置漏点逐

步扩大，需停车检修的情况下，未督促义马气

化厂采取有效措施及时停车检修。

3.3 河南能源化工集团有限公司

(1) 制度设计有缺陷，安全管理存在漏洞

河南能源化工集团有限公司系统检修、隐

患整改、停产停车上报审批程序不完善不明

晰，制度存在缺陷；管理层级多，请示决策效

率低。

(2) 督促企业风险隐患排查治理不力

未认真吸取河南能源化工集团洛阳永龙能

化有限公司“12*8”较大中毒事故教训，对本

集团所属化工企业安全风险隐患排查治理督促

不力，督促企业落实重大危险源安全管理措施

不力。

• 4 •

—

修的方案后，未立即要求河南省煤气（集团）有

限责任公司和义马气化厂采取有效措施立即停

车检修，导致

C

套空分设备长期带病运行状态持

续。

4 有关部门主要问题及地方党委政府主要

问题（本刊略）

5对事故责任人和责任单位处理建议（本刊

略）

6事故主要教训

6.1企业重生产轻安全，没有牢固树立红线意

识和底线思维

河南能源化工集团有限公司、河南省煤气

(集团）有限责任公司没有坚守安全第一、生命

至上理念，未能认真履行安全生产主体责任，

企业内部有关部门落实“三管三必须”不到

位。义马气化厂2019年6月26日己发现

C

套空

分装置出现漏点，但未引起足够重视，认为监

护运行即可；7月12日冷箱外表面出现裂缝，泄

漏量进一步增大，河南省煤气（集团）有限责任

公司和义马气化厂仍存在侥幸心理，未采取有

效管控措施，未及时停车检修，坚持设备“带

病”运行，直至7月19日事故发生。从发现漏

点到事故发生，历经23天时间，隐患一拖再

拖，从小拖大，由大拖炸。义马气化厂对备用

设备日常检查维护不规范，不能做到随时启

动、切换、投运，备用设备没有真正起到备机

作用。充分暴露出河南能源化工集团有限公

司、河南省煤气（集团）有限责任公司、义马气

化厂重生产、轻安全，不能正确处理安全与效

益的关系，没有牢固树立安全红线意识和底线

思维。对

C

套空分装置泄漏隐患危害性认识不

足，没有充分认识到化工生产装置带病运行存

在的巨大安全风险，对冷箱泄漏隐患处置程序

和处置方法缺少专业技术支持，对冷箱密封气

监测数据发生异常情况处置不当，没有认识到

隐患不及时处理可能会带来的严重后果。

CHEMICAL SAFETY & ENVIRONMENT ——

<

t

工矣会

j

W

•此 2020年第37期

__________________案例分析

6.2 河南能源化工集团有限公司安全生产管理

重，教训深刻。为认真吸取事故教训，举一反

架构层级多、未予充分授权不利于主体责任的

三，切实落实地方党政领导责任、部门监管责

落实

任和企业主体责任，有效防范类似事故发生，

河南能源化工集团有限公司管理层级过

提出以下措施建议：

多，层级间没有充分授权，下级企业申请上报

7.1严格落实企业安全生产主体责任

需要层层审批，上级要求落实到企业需要层层

危险化学品企业特别是河南能源化工集团

传达，决策效率低。义马气化厂

C

套冷箱出现漏

要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工

点后向河南省煤气（集团）有限责任公司进行报

作重要论述，反思事故教训，进一步提高认

告，河南省煤气（集团）有限责任公司要求义马

识，牢固树立安全第一、生命至上理念，强化

气化厂提交书面请示，逐级上报至河南能源化

红线意识和底线思维，严格落实安全生产“三

工集团同意后再停车检修，导致

C

套空分设备长

管三必须”，切实履行安全生产主体责任，切

时间带病运行。

实增强安全风险意识，提升全员安全防范能

6.3化工园区规划布局不合理，导致事故扩大

力。要深刻汲取江苏响水“3*21”特别重大爆

三门峡市在化工园区规划建设过程中，缺

炸事故和河南能源化工集团洛阳永龙能化有限

乏科学性合理性，整体布局前瞻性不够，企业

公司“12*8”较大中毒事故教训，举一反三，

与周边仅考虑防火距离和卫生防护距离，缺乏

进一步完善安全管理制度，强化设备维护保

足够的安全缓冲距离。同时，义马气化厂没有

养、故障维修制度落实，简化、明晰重大隐患

对设备设施的外部安全防护距离进行充分论

停车审批制度和请示决策程序，严格执行技术

证，也没有提前设置针对性的预防措施，

C

套冷

操作规程，严禁设备带病作业；要进一步优化

箱垮塌后，砸裂临近东侧500

m

3液氧贮槽，加重

安全生产层级管理制度，切实提高管理决策效

了事故波及和伤害范围。2016年，三门峡市生

率；要认真落实《国务院安委会办公室应急管理

态环境局因安全防护问题，要求义马气化厂在

部关于加快推进危险化学品生产风险监测预警

张马岭居民完成搬迁之后，方可进行合成氨生

系统建设的指导意见》，通过在线监测、预警等

产。但三门峡市生态环境局和义马市环保局未

技术手段，对所属企业主要工艺、设备和重大

进行重点监控，对义马气化厂违规生产合成氨

危险源实行动态管理；要切实加强事故隐患管

未能及时发现并查处。同时调查中还发现义马

控能力，强化事故隐患动态管理，规范事故隐

气化厂净化分厂114台特种设备已过检验期，企

患报告制度，严格事故隐患整改落实；要组织

业处于监控运行状态，三门峡市和义马市市场

所属企业开展危化品排查整治，切实管控重大

监督管理局督促企业落实监控运行状态下执行

风险，消除重大隐患；要加强安全生产教育培

应急管理措施力度不够。建议三门峡市生态环

训，切实提高干部职工安全责任意识和风险防

境局、市场监督管理局和义马市环保局、市场

范能力。

监督管理局将以上问题作为重点进行整改。

7.2进一步加强空分装置安全管控

6.4对空分设备风险危害认知不够

要提高对空分装置风险辨识分析能力，加

空分设备主要用于化工和冶金企业，通过

强空分装置制造、设计和施工管理，确保材料

事故调查发现，相当一部分企业领导、管理人

质量、安全设计和安装焊接技术符合要求，加

员，甚至行业内专家，习惯于按以往经验，多

强空分装置作业人员专业培训，提高分析判断

年未发生大的空分爆炸事故，盲目相信空分工

和应急处置能力，完善冷箱密封气、.液氧烃含

艺可靠，不具备引起爆炸的因素，从而对空分

量、入口原料空气等工艺参数在线检测。建议

设备安全管理安全监测注重不够，对空分设备

有关部门对深冷空气分离装置相关标准进行修

风险危害认知度不够，没有引起重视。

订，对液氧等重大危险源安全距离标准、空分

7事故防范措施建议

控制室抗爆设计标准进行修订完善。

义马气化厂“7 • 19”重大爆炸事故后果严

(下转第9页）

—CHEMICAL SAFETY & ENVIRONMENT ——

*

5

*

<

t

工矣全

W

•此 2020年第37期

案例分析

要从防止静电积聚、防止形成电位差、禁止混装

车之间形成电位差；将灌装鹤管与油罐车罐体进

和严格审定油罐车等4方面提出。

行等电位连接，防止形成电位差。

5.1防止静电积聚的防范措施

在灌装过程中，为防止人体静电引燃灌装

严格控制灌装的流速。操作员在操作过程

口处泄漏的可燃气体，在开始送液后，不宜将

中应能够合理有效地控制装车作业的初始流速

油罐车作为2个栈台之间人员通行的通道。

及最大流速，且流速控制的操作过程要有检查

装车鹤管密封处密封橡胶的完好性应予以

人进行复核，对每车作业的初始流速及最大流

定期检查。

速需进行记录。

5.3禁止混装的防范措施

对汽车装卸栈台所有设备、设施进行等电 严格执行车辆资质前期审核及现场检查，

位检测或接地阻检测，确认汽车装卸栈台区域

禁止混装（未洗罐蒸罐）。

静电接地无隐患。

5.4严格审定油罐车的防范措施

定期校验限流阀。

若遇油罐车罐体结构特殊，企业应在遵循

5.2防止形成电位差的防范措施

作业规程要求的前提下，或拒绝装该种车型，

在作业过程中，装车位两侧的导静电夹均

或制定满足该特例的差异化装车工艺，以保证

应接在油罐车上，这样既可以加快静电的导出效

安全作业。口

率，又可以避免装车位两侧的装车栈台与油罐

(上接第5页）

7.3加强对危险化学品安全监管能力建设

经营、运输、储存、使用、废弃处置进行全过

全省各级党委政府和相关部门，特别是三

程、全链条信息化管理，实现危险化学品来源

门峡市、义马市，要坚决贯彻落实习近平总书

可循、去向可溯、状态可控，实现企业、监管

记关于安全生产一系列重要指示精神，深刻汲

部门、消防及专业应急救援队伍之间信息共

取事故教训，切实加强危险化学品安全监管能

享。

力建设，配足配齐安全生产监管人员、车辆和

7.4 强化属地监管责任

执法装备，尤其要注重加强危化专业人才配

全省各级党委政府要认真贯彻落实《党委政

备，切实满足安全生产监管工作需要；对涉及

府及有关部门安全生产工作职责》，认真履行属

危险化学品的建设项目，实施相关部门联合审

地监管职责，全面构建党政同责、一岗双责、

批制度，严把安全许可审批关，科学规划危险

齐抓共管、失职追责的安全生产责任体系。要

化学品区域，严格控制与人口密集区、公共建

进一步明确各行业企业监管主体，督促应急管

筑物、交通干线和饮用水源地等环境敏感点之

理、工业和信息化等部门认真履行综合监管和

间的距离；对涉及危险化学品生产、储存、经

行业管理职责，督促企业认真落实安全生产主

营、使用等单位开展彻底摸底清查，进行系统

体责任；应急管理部门要加强对化工企业的安

性的全面风险辨识，科学确定风险等级和风险

全监管，强化执法检查和专项督查，督促企业

容量；推动人口密集区危险化学品生产企业或

认真落实主体责任；工业和信息化部门要按照

装置设施搬迁改造，综合考虑安全效益、经济

“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全生

效益、社会效益、环境效益，对化工企业布局

产管理职责，对相关企业加强安全生产指导管

进行优化调整，确保安全防护距离不被侵蚀；

理；生态环境和市场监督管理部门要进一步加

利用大数据、物联网等信息技术手段，建立危

强监管执法力度，加强与相关部门配合联动，

险化学品监管信息平台，对危险化学品生产、

及时发现查处违法违规行为。口

/2020/07-29/

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