受限空间作业票填写模板

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2024年1月23日发(作者：)

属地单位装置技术人员填写

申请单位：

属地车间

受限空间名称：

作业负责人：

作业单位：

受限空间安全作业票

作业申请时间： 年 月 日 时 分

时间1

Q/GHXNY-AH-JL-146 NO：000001

作业地点：

作业使用的工具： 原有介质名称：

作业内容：

时间10

作业实施时间: 从______年______月______日____ 时____分开始，到_____年_____月_____日____时____分止

涉及的其他特殊作业：动火 临时用电 抽堵盲板 吊装 高处 断路 动土

涉及的其他特殊作业证编号：

专业 JSA 安全风险识别 主要安全风险防控措施（包括但不限于）

是否涉及

确认人

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板或拆除一段管

未有效隔离

工艺处理不彻底

通风不良

道的方式进行隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人，与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密封堵

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮

用通氧气的方法补充氧

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器。严禁

工艺

转动设备未彻底交出 转动已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌

受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员采用防爆工具，手持电动

作业工具不符合要求

工具符合作业安全要求

疏散通道不畅

未有效分析

扬尘环境

交叉作业

作业环境不良

受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量，且在安全范围内

存在扬尘的设备已停止扬尘

受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该受限空间有关的试车、试压或试验

作业人员应清楚受限空间内存在的安全风险和防控措施

属地车间技术人员填写

作业单位技术

当

班

班

长

检测仪器使用不当 受限空间作业人员要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）

临时设施不符合规范

施工

遗留人员或工具

未发现环境变化

应急处置不当

监护接入受限空间的电线、电缆、通气管应在进口处进行保护或加强绝缘，且应尽量避免与人员出入使

用同一出入口

应清楚出入受限空间作业人数、工具，进出受限空间进行台账登记

撤离人员、处理现场，重新检测合格后方可恢复作业

严禁无自身防护实施救援

作业时连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，发现气体浓度超限报警，应立即停工、

员填写

作业负责人

现场作业条件是否满足

严格落实监护人安全职责

视频监控、戴（备）空气呼吸器、戴（备）长管呼吸器、戴（备）过滤式防毒面具、系

人

应急、监控不满足要求

（备）安全带、救生绳（ ）、气体检测报警仪（ ）

监护人

补充分析

编制人：

JSA

属地车间技术人员填写

班长

安全人员全面复核风险防控措施落实情况 签字（属地、作业单位）：

属地、作业单位安全员填写

分析项目

分析结论

分析人

接受交底人： 安全交底人：技术人员以上

取样时间

分

析

分析部位

□O2%

□有毒有害介质

□可燃气（%LEL）

时间

2

我确认危害辨识清楚，安全防护措施已落实到位，向作业人员交待了相应的安全要求、规定。

我已明白作业过程中可能发生的危险，理解、接受并遵守作业证及相关安全要求。

责任

转移

作业单位负责人签名： 年 月 日 时 分

作业人员签名： 年 月 日 时 分

我明白监护人职责，熟悉应急方法。 我确认危害辨识充分，安全措施适当。安全环保部审批（审核）：

作业单位监护人：

属地单位监护人：

属地单位负责人：

年 月 日 时 分

（管理升级）公司领导审批：

时间3

时间4

时间8

时间5

时间6

时间7

节假日期间、夜间票证升

级管理时公司领导签批

年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分

安全

□设备已断电 □设备已泄压、排放 □设备已置换 □工艺系统已与检修设备隔离 □我确认安全防范措施已落实，交出检修设备已处于安全状态。

年 月 日 时 分

交出

交出单位当班班长签名：

时间9

□许可证到期，同意关闭。 □工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。

关闭

属地监护人

监护人： 作业结束时间： 年 月 日 时 分

时间11

作业票不得有空白，第一联（白）由属地监护人现场持有；第二联（粉）由作业单位持有；第三联（黄）由属地单位持有，作业完成后由属地单位收回存档,存档时间

不少于一年注：1）主要安全风险防控措施“是否涉及”一栏涉及打“√”不涉及打“×”；2）票证不允许出现空白项，不需要填写的地方划“/”1

2

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