奥巴马医改和特朗普医改比较

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2024年4月1日发(作者：)

奥巴马医改和特朗普医改比较

李　言

( 西南大学，重庆　400715 )

【摘　要】

《患者保护与平价医疗法案》是美国半个世纪年以来在医疗体系的最大改革，也是政治上最棘手的改革。2017年，现任美

国总统上台后同样对美国医疗体系进行大刀阔斧的改革，推行《美国医疗法案》。然而，在对推行后的两个法案比较研究发现，不管

是两者之间、还是美国人民对两个法案的态度都存在着很大的分歧。本文分别从奥巴马医和特朗普医改的立法内容、实施效果、社会

评论等三个方面进行分析比较探讨，讨论两者在改革中的得失，分析美国医改的现状，比较两者存在的差异。

【关键词】

奥巴马医改；特朗普医改；美国医疗改革；比较分析

2010年3月，奥巴马政府《患者保护与平价医疗法案》

(Patient Protection and Affordable Care Act, ACA)通过，

2014年1月，法案正式实施生效。舆论则简称为“奥巴马医

改”。奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。在美国，

民众破产的原因60%是因为高额的医疗费用，然而，与巨额花

费不相称的是医疗保障的低效率。正是在这样的背景下，奥巴

马在2008年竞选时就承诺，一旦当选，首要任务就是彻底改革

美国的医疗体系。自上世纪60年代中期引入医疗保险(Medi-

care)和医疗补助(Medicaid)以来，奥巴马医改（ACA）是美国

医疗体系最引人注目的改革。该医改致力于寻求为被排除在雇

主计划之外的人提供保险，并将保护范围扩大到保险公司回避

的个人，意图扩大医保覆盖范围，让许多原来没有保险的低收

入群体也能参保。该法案自施行以来，许多美国人依靠政府补

贴，享受到医疗保险。应该说，奥巴马医改本质上是一项扩大

社会福利的“良政”。然而，医改实施以来，一直饱受争议，

阻力重重。尽管ACA扩大了国家在提供医疗保险方面的作用，

但医改使得医疗成本上升让许多人的医保支出大幅增加，引发

了民众、特别是中产阶级的不满。不仅共和党始终不遗余力地

阻挠，就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。2017年1月

20日，特朗普宣誓就职，其任期的开始标志着奥巴马医改政治

上的巨大转折。特朗普上任后签署的第一条行政令限制“奥巴

马医疗法案”有效运行，目的在于将奥巴马医改导致的经济重

担降至最低。这意味着美国进入“特朗普医改”（AHCA）时

代。奥巴马政府最初的努力因此付诸东流。

一、立法内容比较

奥巴马医改的目标是让美国公民“买得起”医保，而特朗

普则声称不仅让美国公民“买得起”，还“有得选”。两者具

体做法如下：

第一，强制公民参保，对未参保的公民、居民进行罚款。

首先，对个人纳税人超过20万美元的收入和共同申报的已婚夫

妇超过25万美元的收入分别提高0.9%的联邦医疗保险工资税

(从1.45%提高到2.35%)。其次，对没有医疗保险的个人每年要

缴纳695美元以上的税收罚金（按通货膨胀率计算）。最后，

对全职雇员人数在50人以上的雇主征收税款。而特朗普上任后

取消了强制参保，取而代之的是更为灵活的参保方式，不再以

罚款作为手段，允许保险公司对超过63天没有医疗保险的个人

征收超额的保险费用，然而，对于那些本身没能力购买保险的

人来说，这种做法就会导致他们更加买不起需要的保险。

第二，征收新税。奥巴马政府为平衡开支，一方面对医疗

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保险公司征收新税。2014年为80亿美元；2015-2016年度113亿

美元；2017年为139亿美元；2018年为143亿美元。另一方面对

制药企业征收的新税：2012-2013年为28亿美元；2014-2016年

度30亿美元；2017年40亿美元；2018年41亿美元；2019年及以

后将达到28亿美元。对销售医疗器械征收2.3%的消费税（推迟

到2018年）。这导致了企业的负担不断加重。针对奥巴马医改

中存在的缺陷，特朗普先强调竞争，公布无竞争物品的目录，

避免公司存在竞争漏洞，用仿制药减少垄断药品的价格。特朗

普为医疗补助支出设置上限，并要求医药广告在广告中公布价

格。为纳税人减轻近8400 亿美元税负，中等收入群体及小企

业主将获得近1万亿美元的税收减免。

第三，保护弱势群体。奥巴马医改创建以州为基础的健康

保险交易所，通过该交易所，个人和小企业可以比较计划、申

请财政援助、购买保险。为收入在联邦贫困水平100-400%之间

的个人和家庭提供基于收入和保险成本的可退还保费税收抵

免，让他们通过交易所购买保险。符合收入限制的美国公民和

合法移民，也有资格获得税收抵免。特朗普政府则提供超过

1200 亿美元用以保护美国公民中的弱势群体，确保没有人因

有既往病史而无法享受医疗保障；另外，向废止奥巴马医改法

案的州提供80亿美元，以确保有既往病史的人能够负担医疗费

用。对向弱势群体提供医疗服务的医院提供790亿美元补贴；

向各州提供1000亿美元以帮助低收入群体获得可负担的医保；

向照料孕妇、新生儿、精神疾病患者等的机构提供150亿美元

补贴等。

二、实施效果比较

奥巴马医改的效果是相当显著的。2014年，未参保的非老

年人人数为3200万，比2013年减少了近900万。根据凯撒家庭

追踪调查显示，2013年第四季度至2015年第一季度，所有非老

年人的未参保率大幅下降，是数十年来的最低水平。由于公共

保险的资格水平相对较高，儿童的未参保率本来就很低，但未

参保率同样出现了小幅下降。可以看出，奥巴马医改在非老年

人的参保方面，效果也是尤为显著的。

2014年至2015年初的数据显示，在ACA覆盖的第一年，未

参保率出现历史性下降。截至2015年，未参保率降至9.4%，而

2009年为15.1%。但是，在覆盖面大大增加的同时，保费也大

大增加。美国卫生与公众服务部发布的一份分析报告显示，自

2013年以来，个人健康保险计划的保费翻了一番。据报道：个

人市场平均保费从2013年的2784美元增加了一倍多，至2017年

的5712美元，增长2928美元，增幅为105%。从2013年到2017

年，美国有39个州的个人市场保费都出现了增长。阿拉斯加、

阿拉巴马和俄克拉荷马州这三个州的保费2013年至2017年增长

了两倍。

特朗普针对奥巴马医保中强制参保的内容，废除个人和企

业的强制参保，改变保费的补助机制，实行税收抵免的方式。

此外，AHCA还放开对老年人的歧视，禁止保险公司因为年龄而

把老年人排除在外。从立法目的上来说，ACA为了扩大医疗的

覆盖率，促进公平。而AHCA则是为了降低奥巴马对资本的侵

害，压缩系统成本，保护资本的利益，尤其是垄断企业和大型

企业。

三、社会评价比较

根据凯撒家庭基金会的跟踪调查显示，2017年6月，ACA的

支持率自2010年成立以来首次突破50%。除个别条款外，公众

对ACA的大部分组成部分的态度总体上是赞成的。然而，ACA自

出台以来就一直饱受外界批评，其理由在于：首先，奥巴马医

改强制参保造成个人、企业负担加重，引发失业潮。

其次，奥巴马医改导致医疗卫生支出增加。虽然奥巴马医

改的目标之一是减少医疗支出，然而，该法案却使人均医疗支

出不断增加。个人方面：从2010年的8412美元上涨到2016年的

10348美元。政府方面：医保支出由2010年的2万亿美元增加到

2016年的三万亿美元。

最后，导致中产阶层以上利益受损。奥巴马政府对个人

年收入超过 20万美元的个人以及25万美元的家庭征收0.9%的

税，对提供医疗保险的公司依计划收税，对医疗器械征收2.3%

的税。这种强制性征税和强制入保使美国中产阶层以上的人没

有自由去选择保险的种类。而且，美国是一个向往自由的国

家，强调个人主义和自力更生，人们都对民主和自由充满着憧

憬。奥巴马医改的强制入保在提高税率的同时，不但损害了美

国中产阶级以上的公民的利益，也戳破了这些美国公民对自由

的向往。

四、小结

奥巴马和特朗普所代表的阶级不同导致两者的政策出现本

质的区别，奥巴马代表的民主党所代表的是中产阶级和贫民

阶层。而作为共和党的特朗普则代表工商垄断资产阶级的利

益。奥巴马医改的核心是给低收入的美国公民提供医保，从

而实现医保的全覆盖，而特朗普医改的核心则是为了给富人

阶层“松绑”。

首先，奥巴马医改极大地提高了医保的覆盖率，很好地做

到了公平，却要求每个人必须参保，这就侵犯了公民民主自由

的权利。而特朗普则恰好相反，废除奥巴马政府公民强制参

保，做到了自由，可是在美国公民享受这种“自由”的同时，

可能失去了对贫困阶层的照顾，没有做到公平。这不仅是两党

制的弊端所导致的，也是美国的精英政治所导致的。在美国这

样的发达资本主义国家，平等、公正、效率、民 主、自由难

以同时维系，资本主义具有虚伪性和欺骗性。

其次，奥巴马平价医改法案和特朗普医改是由民主党和共

和党提出的两个理念、措施不同的法案。反应出美国政治生态

的极度异化，美国的阶层处于极度的分裂之中。两党所代表的

阶级不同，其改革的目标、措施、受益群体也不同。这就会导

致两党之间的分裂将会越来越大、越来越明显，从而使美国政

府和美国国民都处于分裂和危机之中。

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作者简介：

李言（1994—），男，彝族，贵州毕节人，西南大学国家治理

学院学生，研究方向为社会保障。

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本文标签： 美国奥巴马医疗法案参保