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2024年3月11日发(作者：)

个人健康信息调查表

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个人健康信息调查表

一、基本情况

1.姓名身份证号

2.性别口男口女

3.出生日期

4.民族口汉口回口壮口满口其他

5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他

6.文化程度XXX与中专口大专口本科以上职员

口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.

联系电话

二、目前健康状况

1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差

2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很

疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本

不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口

否口是

5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过

6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是

8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是

9.慢性生活方式疾病史

口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠芥蒂

口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合

征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动

脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口

口三、膳食与运动

1.膳食结构

1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为

辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口

偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶

尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口

＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃

1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均

每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月

植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每

月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃

早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常一日

吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼

.

精品文档2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：

口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有

2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:

口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少

分钟？

口≤10口11-30口31-60口＞60

2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时

口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的

锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞

蹈或太极拳

口上下楼梯口球类口游泳口其他

2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次

2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-

60口＞60四、行为惯

1.吸烟情况

1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无

1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒

1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支

以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.

饮酒情况

2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒

2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他

2.3每日平均饮酒量ml/日

3.精神和睡眠情况

3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？

口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉

3.3您感到垂头丧气，甚么事都不能使您振作起来吗？口

是口否

3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好

3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10

小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无

五、体格搜检

1.一般搜检2.尝试室搜检

身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）

体重（kg）甘油三酯（mmol/L）

腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低

密度脂蛋白（mmol/L）

空腹血糖（mmol/L）

本文标签： 时间吸烟小时情况自行车

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