浅析内镜黏膜下剥离术(ESD)诊治食管早癌(EEC)及癌前病变的临床价值_百

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2024年3月19日发(作者：)

医学食疗与健康 2022年10月第20卷第29期

·论著·

浅析内镜黏膜下剥离术（ESD）诊治食管早癌（EEC）及

癌前病变的临床价值

郎帅　张诗琪　汤娜娜　赵成光　朱季军

（宿迁市第一人民医院消化内科，江苏 宿迁 223800）

【摘要】目的：研究食管早癌（Early Esophageal Cancer, EEC）及癌前病变患者在临床诊治过程中选择内镜黏膜

下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection， ESD）诊治重要性。方法：研究抽取15例通过活检以及普通内径确诊

属于EEC及癌前病变患者（2018年4月至2021年10月），经回顾分析对所有患者随访资料、病例资料以及临床资

料进行探讨。术前15例患者均接受超声内镜检查（Endoscopic Ultrasound, EUS）或窄带成像放大内镜技术（Narrow

Band Imaging - Magnifying Endoscopy NBI-ME）对病变深度以及范围加以明确，随后再实施ESD治疗。分析15例

患者临床情况。结果：对15例患者实施ESD切除食管病灶后共存在15处，其中食管病灶伴胃食管结合病灶共1例，

其余均为单发病灶。15例患者全部满足ESD整块切除标准，整体切除率为100.00%（15/15）。根据术后病理结果显

示，水平切缘以及基底切缘显示为阴性共13例，单纯水平切缘显示为阳性共2例，根据EUS以及CT检查结果显示

淋巴结属于阴性，治愈性切除率以及完全切除率可至86.67%。术后病理结果最终显示为切缘残留低级别上皮内瘤

变，基底切缘以及水平切缘均属于阴性。与术后对比，术前一致共9例，不一致6例。结论：针对收治EEC及癌前

病变患者以ESD进行诊治十分重要，能够确保病灶彻底切除，避免患者受多次手术伤害，仅一次便可完成，获取

完整标本，降低漏诊或误诊率，值得临床推行。

【关键词】EEC；癌前病变；ESD；漏诊

【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249(2022)29-0001-04

Clinical Value of Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) in the Diagnosis

and Treatment of Early Esophageal Cancer (EEC) and Precancerous Lesions

Lang Shuai, Zhang Shi-qi, Tang Na-na, Zhao Cheng-guang, Zhu Ji-jun

Department of Gastroenterology, Suqian First People's Hospital, Suqian 223800, Jiangsu, China

【Abstract】

Objective:

To study the importance of Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) in the clinical

diagnosis and treatment of patients with Early Esophageal Cancer (EEC) and precancerous lesions.

Methods:

In the

study, 15 patients with EEC and precancerous lesions confirmed by biopsy and common internal diameter were selected

(April 2018 to October 2021). The follow-up data, case data and clinical data of all patients were discussed through

retrospective analysis. All the 15 patients underwent EUS or NBI-ME to determine the depth and extent of the lesion

before ESD treatment. The clinical data of 15 patients were analyzed.

Results:

After ESD resection of esophageal

lesions in 15 patients, there were 15 lesions, all of which met the standard of ESD en bloc resection, and the overall

resection rate was 100.00% (15/15). According to the postoperative pathological results, there were 13 cases with

negative horizontal and basal resection margins, and 2 cases with positive horizontal resection margins. According to

EUS and CT examination results, the lymph nodes were negative. The curative resection rate and complete resection

The rate can reach 86.67%. The postoperative pathological results finally showed residual low-grade intraepithelial

neoplasia at the resection margin, and both the basal and horizontal resection margins were negative. Compared with

postoperative, there were 9 cases of agreement before operation and 6 cases of disagreement.

Conclusion:

It is very

important to diagnose and treat patients with EEC and precancerous lesions with ESD. It can ensure that the lesions

作者简介：郎帅（1985.06—），女，硕士研究生，主治医师，研究方向为消化科常见临床操作及EMR、EMR、胃肠动力检查等

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are completely removed, avoid multiple surgical injuries, and can be completed only once. Complete samples can be

obtained, and the rate of missed diagnosis or misdiagnosis can be reduced. It is worthy of clinical implementation.

【Keywords】 EEC; Precancerous lesions; ESD; Missed diagnosis

随着国内内镜器械和内镜技术的不断发展与创

新，对于食管癌疾病诊治方式也随之增多，早期有效

诊治该疾病，有利于患者病情快速康复

[1-2]

。近年来，

临床开始推行一种为食管肿瘤整体切除术-内窥镜黏

膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection， ESD），

可完整且一次性将较大范围病变彻底切除，显著提升

肿瘤根除率，精准组织学评估整体病变情况。该手术

作为新型微创术，与传统手术进行对比，可有效确保

患者生理功能以及食管正常解剖结构得到保留，同

时远期疗效显著，常被临床用于治疗食管早癌（Early

Esophageal Cancer, EEC）及癌前病变疾病患者

[3-4]

。鉴

于此，本研究分析EEC及癌前病变患者在临床诊治过

程中选择ESD诊治重要性，内容如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

研究抽取15例沟通过活检以及普通内径确诊属于

EEC及癌前病变患者（纳入时间控制在2018年4月，结

束时间控制在2021年10月），经回顾分析对所有患者

随访资料、病例资料以及临床资料进行探讨。术前15

例患者均接受超声内镜检查（EUS）或窄带成像放大内

镜技术（NBI-ME）对病变深度以及范围加以明确，随后

再实施ESD治疗，包含男15例，年龄最大78岁，最小

50岁，平均（64.45±4.94）岁，15例患者资料比较差异

不大（

P

>0.05）。以上所有患者均未存在显著特异性，分

别为反酸烧心、进食哽噎感、咽部不适或异物感、上腹

部不适、胸骨后异物感、胸骨后不适等。

术前对15例患者开展活检与胃镜确诊，随机实施

EUS以及NBI-ME显示结果病变在黏膜下层浅层以及

黏膜层位置，固有肌层完整；15例患者术前对心电图

检查、肝肾功能检查、血常规以及凝血功能检查进行

完善，对手术禁忌排除，同时完善胸腹部CT检查中未

出现远处转移以及局部转移，提前与患者及家属沟通，

使其明确手术存在风险以及利益等，在相关研究人员

详细讲解后指导患者完成《知情同意书》填写。针对

长时间服用抗血小板药物以及抗凝药物治疗疾病患

者，通过有关部门对其停药风险进行评估后，叮嘱患

者术前1周内停止有关药物服用。

1.2　方法

1.2.1　材料选择

选择内镜及主机系统，其中内镜相关器械分别为：

南京微创Accu-Clip金刚夹、电凝止血钳、Dual刀、附

加透明帽、电ERBE-300D高频电切装置、凝止血钳、

氩离子凝固器、UM-2R微探头超声、钩刀、NM-4L-注

射针、Olympus附冲水装置、圈套器以及CO

2

气泵。

1.2.2　ESD治疗方式

予以15例患者气管插管麻醉处理，随后调整体位

保持左侧卧位，将CO

2

气泵与Olympus附冲水装置连

接，附加透明帽。（1）在普通白光镜指导下对病变具体

位置进行标明，随后切换为Lugol’s碘染色以及NBI

对病变边界再次确定。（2）对四周病灶进行标记：沿

着病变外缘0.3~0.5 cm位置选择Dual刀/APC每间隔

大约0.2 cm位置做好标记工作，对靶病变周长加以明

确。（3）黏膜下液体垫形成：退镜以后将透明帽按照至

内镜前端并进镜至病变标记位置，将肾上腺素+甘油

果糖+玻璃酸钠+靛胭脂混合液混匀性黏膜下注射，多

点反复注射直到黏膜抬举最佳。（4）切开边缘：顺着标

记点外缘位置，对环周指导黏膜下层选择Dual刀/钩刀

切开。（5）剥离黏膜：在黏膜切口位置选择Dual刀/钩

刀对黏膜下层实施剥离处理，手术过程中重复行黏膜

下注射，血管止血选择金属夹、APC或者是电热止血及

时止血，预防整体手术效果受到影响。（6）ESD术后人

工溃疡：对患者创面情况进行观察，针对可能会发生

出血病灶以电热止血钳进行止血处理，预防延迟出血

发生，对于部分剥离偏深创面在其局部实施金属夹闭，

避免术后患者出现穿孔，及时清理创面并留置胃管。（7）

处理术后标本：标本通过网兜取出后，利用细针把薄

的卷起ESD样本外围固定于下面泡沫塑料板，对其大

小进行测量，随即碘染确认完整切除，同时把样本放

置40%浓度甲醛内保存送检；病理专业医师对标本固

定以后选择0.2 cm间隔实施连续切片，保持最相近切

缘线平行，便于对侵袭深度以及切缘准确评估。于石

蜡内包埋切片材料并制成组织学切片，染色以苏木精-

伊红完成并在显微镜下进行观察。

1.2.3　 术后病理诊断及处理

术后予以合理抗生素、补液、止血、抑酸以及近视

干预，若患者实验最终检验结果以及症状等无显著异

常，则手术治疗后第2天可进食流质食物，第3天转化

为半流质饮食，出院1周内予以患者口服6~8周质子泵

抑制剂。若创面较深或者是较大疾病患者，则延长进

食时间。若发生其他并发症，则结合患者实际情况对

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时间表做出相应调整。对于病变环周比在1/2以上者，

2.2　15例患者术后并发症及手术结果

特别是接近3/4患者，术后1周时间内予以30 mg强的所有患者均治疗成功，手术时间最短48 min，最

松治疗，1次/d，结合情况对药物剂量进行相应减量，长326 min，平均（98.77±29.14）min，其中食管中下段

直到术后3个月停止使用，避免发生术后狭窄。至13 cm病灶耗时最多。15例患者均未出现术后穿

EEC与癌前病变病理学诊断标准：食管鳞状上皮孔或者是术后出血症状，针对存在疑似术后狭窄疾病

类异型增生可分为以下几种，包括重度、中度以及轻患者选择3个月激素治疗，其中术后发生狭窄共1例

度上皮内异型增生，上皮内瘤变属于肿瘤演变过程，（6.67%），经内镜下球囊扩张治疗后缓解。本研究选择

包括高级别以及低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤15例患者术后共8例（53.33%）存在发热，单纯术后发

变与重度异型增生或者是原位癌相似，低级别上皮内热共6例（75.00%），体温最高峰值<38 ℃，术后3 d基

瘤变和中度以及轻度异型增生相似。本研究将术前、本恢复正常；剩余2例术后存在胸腔积液伴肺部感染

术后病理结果进行对比，评估术前后病理诊断情况。发热，体温最高峰值>38 ℃，经CT检查后未发现术后

与术前病理对比，术后病理程度与术前相比加重总占穿孔，术后7 d实施食管碘水造影无造影剂外渗事件发

比为低估率，术后病理程度与术前进行对比减轻占比生，全部出现发热症状疾病患者通过实施有效抗生素

为高估率。干预后7 d内体温逐渐恢复至正常状态。

1.3　观察指标2.3　疗效与随访

对ESD治疗效果进行评估，主要从治愈性切除率15例患者全部满足ESD整块切除标准，整体切除

（整块切下标本垂直及水平边缘属于阴性，同时未存在率为100.00%（15/15）。根据术后病理结果显示，水平切

淋巴结转移）、完全切除率（整块切下标本基本垂直及缘以及基底切缘显示为阴性共13例（86.67%），单纯水平

水平边缘属于阴性）以及整块切除率（在内镜指导下整切缘显示为阳性共2例（13.33%），其中切缘残留高级别

块切下单块标本）着手。上皮内瘤变以及低级别上皮内瘤变各1例（6.67%），脉管

术后随访：实施ESD后大约3个月时间对患者予内、淋巴管以及余基底切缘全部属于阴性，根据EUS以

以NBI-ME配合碘染色内镜检查，对实际术后溃疡愈及CT检查结果显示淋巴结属于阴性，治愈性切除率以

合情况进行确认，对于存在的残留肿瘤进行排除。针及完全切除率可至86.67%。切缘残留高级别上皮内瘤

对伴有残留疾病患者，结合实际状况开展追加治疗或变阳性者由于自身家庭综合意愿、个人意愿以及基础情

者是内镜下治疗，追加治疗包括放化疗。实施ESD治况等开展EUS随访、CT复查以及高质量胃镜复查等随访

疗后半年至1年时间完成内镜复查，未存在异常者每干预，而切缘残留低级别上皮内瘤变则实施常规随访，

年实施内镜复查，将符合淋巴结转移性肿瘤或者是局随访时间一直到无任何远处转移或者是复发。

部复发第二原发病灶排除。并且，在复查过程中选择15例患者随访完成后无局部残留或远处转移，其

内镜超声以及断层CT扫描检查，判定患者是否存在淋中1例患者术后1年时间内胃镜复查显示疑似复发，

巴结转移或者是远处转移。NBI-ME检查上皮内乳头状毛细血管炎显示为Ⅳ型以

1.4　统计学方法

及V型（JES B1），开展病理检测为切缘残留高级别上皮

使用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料用内瘤变，开展ESD将病灶完整切除，术后病理结果最

（±s）表示，采用

t

检验，计数资料用率（%）表示，采终显示为切缘残留低级别上皮内瘤变，基底切缘以及

P

<0.05表示差异有统计学意义。用

c

2

检验，水平切缘均属于阴性，术后3个月、术后半年以及术后

2　结果

1年定期开展胃镜复查，直至随访截止日期未出现转

2.1　分析15例患者内镜基本特征

移、残留或者是复发。

对15例患者实施ESD切除管道病灶后共存在15

2.4　术前后病理结果分析

处，其中食管病灶伴胃食管结合病灶共1例，其余均术后病理诊断结果显示切缘残留高级别上皮内

为单发病灶。病灶分布：食管中段、中上段、中下段、瘤变、切缘残留低级别上皮内瘤变及EEC分别为10

上段以及下段分别为8例（53.33%）、1例（6.67%）、2例（66.67%）、2例（13.33%）和3例（20.00%），其中切缘

例（13.33%）、1例（6.67%）及3例（20.00%）。病灶范围：残留高级别上皮内瘤变最多；术前病理诊断结果显示

1/2<病变环周比≤3/4、病变环周比≤1/2分别为1例切缘残留高级别上皮内瘤变、切缘残留低级别上皮内

（6.67%）及14例（93.33%）。病理分型：全部属于浅表Ⅱ瘤变及EEC分别为8例（53.33%）、5例（33.33%）、2例

型，而其中10例（66.67%）为0~Ⅱb型。（13.33%）。与术后对比，术前一致共9例（60.00%），不

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一致6例（40.00%）。低估率为4例（26.67%），活检切缘

残留低级别上皮内瘤变转化为高级别、切缘残留低级

别上皮内瘤变转化为EEC、切缘残留高级别上皮内瘤

变转化为早期分别为1例、1例和2例。高估率为2例

（13.33%），术前活检EEC降级切缘残留高级别上皮内

瘤变、活检切缘残留高级别上皮内瘤变、降级术后切

缘残留低级别上皮内瘤变各1例。

表1 术前后病理结果分析（

n

）

术后

术前

切缘残留低级别

上皮内瘤变

切缘残留高级别

上皮内瘤变

EEC

合计

合计

切缘残留低切缘残留高级别

EEC

级别上皮内瘤变上皮内瘤变

1

1

0

2

3

6

1

10

1

1

1

3

5

8

2

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与Lugol’s碘染结果、NBI-ME以及病灶白光镜下表现

综合分析。本研究结果显示，低估率为4例（26.67%），

高估率为2例（13.33%）。是因为术前活检取材位置局

限、偏位或者是分布不均等相关；同时，术后标本可提

供整块病理，促使诊断阳性率显著提升，对于重复复

查胃镜活检病理显示为切缘残留低级别上皮内瘤变患

者，开展ESD诊治至关重要，可有效降低漏诊或误诊

事件发生，利于EEC及癌前病变早期诊治

[8]

。

本研究结果显示所有患者均未出现术后穿孔或术

后迟发性出血，是因为经术毕创面裸露血管的仔细处

理、反复冲洗出血点暴露良好视野、黏膜下注射、金属

夹闭、电热止血钳以及灼烧止血等多种途径，有效防

止出血。同时，本研究指出，病变环周范围、狭窄程度

以及组织浸润深度之间保持紧密关系，当<1/2，则发

生术后狭窄率偏低。

总之，对于EEC及癌前病变患者而言，ESD治疗可

显著提升诊断准确率，减少术后并发症发生，提升患

者治疗安全性。

参考文献

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[8] 汤勇,卢洪,黄志勇.ESD治疗早期结直肠癌及

癌前病变疗效观察[J].中国现代普通外科进

展,2020,23(7):557-559.

（收稿日期：2022-03-17）

3　讨论

EES主要为局限在黏膜下层和黏膜处食管癌，通

过内窥镜下治疗该类疾病患者，将黏膜下层或者是病

变粘膜组织进行切除，从而达到根治目的。其优势在

于术后康复进度快、费用低以及创伤小等，得到临床

广泛采用

[5-6]

。现目前，临床广泛采用内窥镜手术方

式包括ESD以及内镜下黏膜切除术（EMR），后者手术

治疗方式只能切除小于2 cm患者，大病灶需要进行分

段切除，会引发淋巴结转移风险，增加复发率以及局

部病灶残留率。前者手术则无须对病灶大小进行考

虑，可完成且一次性切除，显著降低复发率，提升整体

根治性切除率。本研究结果显示，15例患者全部满足

ESD整块切除标准，整体切除率为100.00%（15/15），治

愈性切除率以及完全切除率可至86.67%，由此说明，

针对EEC及癌前病变患者选择ESD治疗至关重要

[7]

。

本研究结果显示，单纯水平切缘显示为阳性共2

例（13.33%），是因为病灶边缘与ESD手术边界标记太

相近或者是剥离范围较为保守所致。所以，术前需准

确评估病灶深度以及便捷，确保病灶完全一次性切除。

本研究15例患者术后3个月、术后半年以及术后1年

定期开展胃镜复查，直至随访截止日期未出现转移、

残留或者是复发。

与术前胃镜活检进行对比，EEC及癌前病变患者

选择ESD同样能够取得良好结果，术前胃镜活检存

在较高的低估病变风险，因此临床受限。本研究结果

显示，与术后对比，术前一致共9例（60.00%），不一

致6例（40.00%）。可见，术前后结果异质性较差，不

能仅凭单纯依据术前病理结果对其性质做出判定，需

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本文标签： 患者病变内镜切缘黏膜