外科治疗重症肌无力术后症状加重相关因素研究

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2024年7月12日发(作者：)

.论

著

--------------------- --------

中国当代医药

2021

年

5

月第

28

卷第

14

期

外科治疗重症肌无力术后症状加重相关因素研究

张宇辰

郝蒙福

张文强

黄壮士

银

郑州大学第二附属医院胸外科

，

河南郑州

450014

［

摘要

］

目的

探讨外科治疗重症肌无力

(MG)

术后症状加重的相关因素

。

方法

回顾性分析

2013

年

6

月

~2019

年

6

月

于郑州大学第二附属医院行胸腺切除术治疗的

128

例

MG

患者的临床资料

，

按照

MG

外科分型标准评估每例患

者术前分型和术后分型

，

以是否加重为标准将其分为加重组和平稳组

。

加重组:经过手术治疗后患者在住院期间

症状加重

(

型别增加

)

,

或所需服用药量增加

;

平稳组

:

经过手术治疗后患者在住院期间症状缓解

(

型别降低

)

或不

变(型别不变)

，

或维持当前症状所需服用药物量减少

。

采用单因素及多因素

Logistic

回归分析患者术后症状加重

的相关因素

。

结果

128

例患者中

,

加重组

40

例

,

平稳组

88

例

。

两组患者的手术方式

、

Osserman

分型和胸腺病理类

型比较

，

差异有统计学意义

(

P<0.05

)

o

Logistic

回归分析结果显示

，

手术方式

、

Osserman

分型和胸腺病理类型是影

响

MG

患者术后症状加重的相关因素

(

P<0.05),Osserman

分型中

，

HB

型

、

芋型相对于

I

型的

MG

患者

，

术后症状

加重概率较高

。

结论

胸腺切除术是

MG

的主要外科治疗手段

，

手术方式的选择

、

Osserman

分型和胸腺瘤的病理

类型是

MG

患者外科治疗后症状加重的相关因素

。

选择合理的手术方式

，

并结合

MG

Osserman

分型和胸腺的病

理类型

，

对于预防

MG

术后症状加重有指导意义

。

［

关键词

］

重症肌无力

；

胸腺瘤

；

术后危象

;

加重因素

［

中图分类号

］R655

［

文献标识码

］

A

［

文章编号

］

1674-4721(2021)5(b)-0018-05

Study

on

related

factors

of

postoperative

symptom

aggravation

in

surgical

treatment

of

myasthenia

gravis

ZHANG

Yu-chen

HAO

Meng-fu

ZHAGN

Wen-qiang

HUANG

Zhuang-shi

银

DeparLmenL

of

Thoracic

Surgery,

Lhe

Second

Affiliated

HospiLal

of

Zhengzhou

UniversiLy,

He

'

nan

Province,

Zhengzhou

450014,

China

［

Abstract

］

Objective

To

explore

Lhe

relaLed

facLors

of

posLoperaLive

sympLom

aggravaLion

in

surgical

LreaLmenL

of

myasLhenia

gravis

(MG).

Methods

The

clinical

daLa

of

128

paLienLs

wiLh

MG

who

underwenL

LhymecLomy

in

Lhe

Second

AffiliaLed

HospiLal

of

Zhengzhou

UniversiLy

from

June

2013

Lo

June

2019

were

reLrospecLively

analyzed.

The

preopera-

Live

and

posLoperaLive

classificaLions

of

each

paLienL

were

evaluaLed

according

Lo

Lhe

surgical

classificaLion

sLandard

of

MG,

and

paLienLs

were

divided

inLo

Lhe

addiLion

group

and

Lhe

sLable

group

based

on

wheLher

Lhey

were

aggravaLed.

The

addition

group:

afLer

surgery,

Lhe

sympLoms

of

MG

paLienLs

were

aggravated

during

Lhe

hospiLalizaLion

(Lype

in

­

creased),

or

Lhe

amounL

of

medicaLion

requirement

was

increased.

The

sLable

group:

afLer

surgery,

Lhe

sympLoms

of

MG

paLienLs

were

relieved

(Lype

reduced)

or

unchanged

(Lype

unchanged)

during

Lhe

hospiLalizaLion,

or

Lhe

amounL

of

medi

­

caLion

needed

Lo

mainLain

currenL

sympLoms

was

reduced.

Single

facLor

and

mulLivariaLe

Logistic

regression

were

used

Lo

analyze

Lhe

relaLed

facLors

of

posLoperaLive

sympLoms

aggravaLed.

Results

Of

Lhe

128

paLienLs,

40

cases

were

in

Lhe

addiLion

group,

and

88

cases

were

in

Lhe

sLable

group.

There

were

sLaLisLically

significanL

differences

in

Lhe

surgical

meLhods,

Osserman

classificaLion

and

paLhological

Lypes

of

Lhymus

beLween

Lhe

Lwo

groups

(

P

<0.05).

Logistic

regression

analysis

showed

LhaL

surgical

meLhods,

Osserman

classificaLion,

and

Lhymus

paLhological

Lype

were

relaLed

facLors

af-

fecLing

posLoperaLive

sympLoms

of

MG

paLienLs

(

P

<0.05).

In

Osserman

classificaLion,

compared

wiLh

Lype

I

MG

pa-

LienLs,

paLienLs

of

Lypes

域

B

and

芋

had

a

higher

probability

of

posLoperaLive

aggravation

of

sympLoms.

Conclusion

ThymecLomy

is

Lhe

main

surgical

LreaLmenL

for

MG.

The

choice

of

surgical

meLhods,

Osserman

classificaLion

and

Lhe

paLhological

Lype

of

Lhymoma

are

relaLed

facLors

for

Lhe

aggravaLion

of

sympLoms

in

MG

paLienLs

afLer

surgical

LreaL-

menL.

Choosing

a

reasonable

surgical

meLhod,

combined

［

作者简介

］

张宇辰

(1993-)

,

男

，

河南焦作人

，

郑州大学外科

wiLh

Lhe

MG

Osserman

classificaLion

and

Lhe

paLhologi-

cal

Lype

of

Lhe

Lhymus,

has

guiding

significance

for

Lhe

prevenLion

of

posLoperaLive

sympLoms

of

MG.

［

Key

words

］

MyasLhenia

gravis;

Thymoma;

PosLoperaLive

学专业

2018

级在读硕士研究生

，

主要从事胸外科基础与临

床研究

银

通讯作者

:

黄壮士

，

主任医师

，

硕士研究生导师

，

主要从事

胸外科基础与临床研究

18

CHINA

MODERN

MEDICINE

Vol.

28

No.

14

May

2021

crisis;

AggravaLing

facLors

中国当代医药

2021

年

5

月第

28

卷第

14

期

重症肌无力

（

myasthenia

gravis,MG

）

是一种自身

免疫性疾病

,

主要由抗体介导的针对神经

-

肌肉接头

（

neuromuscular

junction,NMJ

）

乙酰胆碱受体的自身免

疫攻击引起

［

1

］

o

肌无力通常影响骨骼肌

,

包括眼肌

、

头

颈部肌肉

、

四肢肌肉

，

严重情况下会影响呼吸肌

。

大多

数

MG

患者存在胸腺病理异常

,

而胸腺异常也是循环

中产生自身抗体的原因罠

自从

Blalock

等冈报道胸腺切除术对伴有胸腺异

常的

MG

的疗效以来

，

胸腺切除术已被选为治疗

MG

的外科治疗方法

。

有报道冈称胸腺切除术后

MG

缓解

率达

80%o

即使是非胸腺瘤性

MG

患者

,

在接受胸腺切

除术治疗后有

70%

的可能性在

12

个月内实现疾病的

最佳控制

［

5

］

o

然而手术会导致

NMJ

功能改变

,

严重者

可迅速恶化并引起

MG

危象

（

myasthenia

crisis,MC

）

。

MC由呼吸肌麻痹引起

，

表现为呼吸困难导致的机械

通气时间延长或再次机械通气

，

可危及生命问

。

MG

症状在疾病进展过程中变化较大且在不同

患者存在差异

，

临床表现易受各种因素影响而发生变

化

,

如精神因素

、

劳累

、

感冒

、

月经

、

药物和手术等

。

目

前国内外对影响

MG

围术期病情的因素系统研究较

少

，

对术后

MG

病情变化的规律性缺乏系统研究

，

同

时缺乏权威的

MG

围术期管理指南

。

本研究回顾性分

析于郑州大学第二附属医院接受手术治疗的

MG

患

者

,

探讨其术后症状加重的相关因素及一般规律

,

现

报道如下

。

1

资料与方法

1.1

一般资料

回顾性分析

2013

年

6

月

~2019

年

6

月于郑州大

学第二附属医院行胸腺切除术治疗的

128

例

MG

患

者的临床资料

，

其中男

58

例

，

女

70

例

；

平均年龄

（

44.52±14.76

）

岁

。

纳入标准

:①

所有患者符合

《

重症肌无力诊断和

治疗中国专家共识

》

［

7

］

中关于

MG

的诊断标准

;

②

临床

资料完整可靠

;

③

本研究经过医院医学伦理委员会审

核批准

。

排除标准

:①

有手术禁忌证

;②

合并其他严重心血

管疾病者

;③

因自身原因拒绝接受手术治疗的患者

。

1.2

方法

1.2.1

资料收集

收集住院

MG

患者的基本资料

（

包括性别

、

年龄

、

既往史等

）

；

同时收集

MG

患者术前病程

、

手术方式

、

既往史

、

胸腺瘤

Massoka

分期

、

Osserman

分型

、

术后并

发症等临床资料

。

1.2.2

分组方法与研究策略

临床常用的

Ossaman

分型与

MG

患者的疾病进

•论

著

窑

展规律没有相关性

，

不便于对外科风险进行评估

。

李

荣耀冈根据大多数

MG

患者的病情进展规律和肌群受

累顺序

，

制定了用于评估当前

MG

病情轻重的外科分

型标准

。

1.2.2.1

MG

外科分型

0

型

（

无症状型

）

患者确诊为

MG,

经围术期处理后无明显肌无力症状

；

I

型

（

眼肌

型

）

受累肌群局限在眼部

，

表现为眼睑下垂

、

复视等

；

n

型

（

头颈肌型

）

头部和颈部肌群受累

，

表现为说话

费力

、

饮水呛咳

、

吞咽困难等

；

芋

型

（

躯干肌型

）

四肢

肌群受累

，

表现为行走无力等

；

郁

a

型

（

潜在危象型

）

呼吸肌受累

,

表现为胸闷

、

气喘

,

暂无需呼吸机辅助

通气

；

郁

B

型

（

危象型

）

表现为呼吸肌无力所致的呼

吸困难

、

血氧饱和度下降

，

需呼吸机机械辅助通气以

维持生命

。

1.2.2.2

分组依据

术前分型

：

即患者经过围术期治疗

后

、

进行手术治疗后的外科分型

;

术前分型

：

即患者经

过手术治疗后最严重时的外科分型

。

按照

MG

外科分型标准评估每例

MG

患者术前

分型和术后分型

,

将术后分型对比术前分型是否加重

为标准分为加重组和平稳组

。

加重组

:

经过手术治疗

后

MG

患者在住院期间症状加重

（

型别增加

）

,

或所需

服用药量增加

;

平稳组

:

经过手术治疗后

MG

患者在

住院期间症状缓解

（

型别降低

）

或不变

（

型别不变

）

,

或

维持当前症状所需服用药物量减少

。

1.2.2.3

研究策略

研究采用回顾性分析方法

，

通过

对比加重组和平稳组的基本资料

、

手术方式

、

既往史

、

Osserman

分型

、

胸腺病理类型等方面

，

探究

MG

患者

术后症状加重的风险因素

。

1.3

统计学方法

采用

SPSS

21.0

统计学软件进行数据分析

，

采用

K-S

检验对样本数据进行正态性检验

,

符合正态分布

的计量资料以均数

士

标准差

（

X±s

）

表示

,

组间比较采用

t

检验

;

非正态分布的计量资料采用中位数

（

四分位间

距

）

［

M

（

Q

25

,Q

75

）

］

表示

，

组间比较采用非参数检验

。

计

数资料采用率

（

％

）

表示

，

组间比较用

X

2

检验

;

等级资

料采用秩和检验

。

单因素分析中

，

对组间差异有统计

学意义的指标统一纳入多因素分析进行独立危险因

素预测

，

多因素分析采用

Logistic

回归分析模型

。

以

P

<0.05

为差异有统计学意义

。

2

结果

2.1

基本资料

共统计符合标准的患者

128

例

，

按照术后分型与

术前分型对比分为加重组

（

40

例

）

和平稳组

（

88

例

）

。

加

重组中

，

男

21

例

，

女

19例

;

平均年龄

（

46.60

±

14.01

）

岁

；

平均病程

（

31.70

±

64.17

）

个月

；

既往合并基础疾病

（

如

CHINA

MODERN

MEDICINE

Vol.

28

No.

14

May

2021

|

19

•论

著

•

高血压

、

冠心病

、

糖尿病

、

肝炎

、

结核等

)

患者

17

例

。

平稳组中

，

男

37

例

,

女

51

例

；

平均年龄

(43.58

士

15.07)

岁

；

平均病程

(27.89

±

56.18)

个月

曰

既往合并基

础疾病

28

例

。

2.2

MG

患者术后症状加重的单因素分析

加重组接受常规开胸手术患者

21

例

，

接受胸腔

镜手术患者

19例

；

平稳组接受常规开胸手术

26

例

,

接受胸腔镜手术患者

62

例

。

两组患者的手术方式比

较

，

差异有统计学意义

(

P<0.05)

o

按照改良

Osserman

分型标准

，

I

型共

8

例患者术后症状加重

，

域

A

型共

5

例患者术后症状加重

，

域

B型共

13

例患者症状加

重

，

芋

型共12

例患者症状加重

，

郁

型共

2

例患者症状

加重

;

两组患者的

Osserman

分型比较

,

差异有统计学

意义

(P<0.05)

o

按照胸腺病理类型分类

,

胸腺瘤患者

中共

26

例术后症状加重

,

非胸腺瘤患者

(

包括胸腺萎

缩

、

胸腺增生等胸腺病理异常

)

共

14

例术后症状加

重

;

两组患者的胸腺病理类型比较

，

差异有统计学意

义

(

P

<0.05

)

o

两组患者的性别

、

年龄

、

病程

、

既往史比

较

，

差异无统计学意义

(

P

>0.05)(

表

1)

o

表

1

MG

患者术后症状加重的单因素分析

[

”

(％)]

项目

加重组

(

n=40)

平稳组

(

n=88)

X

2

/t/Z

值

P

值

性别

1.213

0.271

男

21(52.50)

37(42.05)

女

19(47.50)

51(57.95)

年龄

(

岁

,X±s)

46.60±14.01

43.58±15.07

1.074

0.285

病程

[

月

，

M(Q

25

,Q

75

)

]

4.00(1.25,22.50)

6.00(2.00,24.00)

0.565

0.572

手术方式

6.2360.013

开胸

21(52.50)

26(29.55)

腔镜

19(47.50)

62(70.45)

既往史

1.376

0.241

有

17(42.50)

28(31.82)

无

23(57.50)

60(68.18)

Osserman

分型

(

型

)

17.341

0.002

I

8(20.00)

45(51.14)

域

A

5(12.50)

16(18.18)

域

B

13(32.50)

16(18.18)

芋

12(30.00)

8(9.09)

郁

2(5.00)3(3.41)

病理类型

13.315

0.021

胸腺瘤

A

型

3(7.50)7(7.95)

胸腺瘤

AB

型

6(15.00)7(7.95)

胸腺瘤

B1

型

3(7.50)5(5.68)

胸腺瘤

B2

型

6(15.00)5(5.68)

胸腺瘤

B3

型

8(20.00)

6(6.82)

非胸腺瘤

14(35.00)

58(65.91)

2.3

MG

患者术后症状加重的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素

作为自变量纳入二分类

Logistic

回归分析

,

包括手术

方式

、

Osserman

分型

、

胸腺病理类型

，

结果显示

，

与腔

20

CHINA

MODERN

MEDICINE

Vol.

28

No.

14

May

2021

中国当代医药

2021

年

5

月第

28

卷第

14

期

镜手术相比

，

传统开胸术术后症状加重的风险增加

(OR

=2.929,95%

CI

：

1.143~7.500

,

P

=0.025

),

传统开胸

手术术后症状加重的风险是腔镜手术的

2.929

倍

o

Osserman

分型和胸腺病理类型也是影响

MG

患者术

后症状加重的相关因素

(

P

<0.05

)

o

Osserman

分型方面

,

域

B

型

、

芋

型与

I

型的

MG

患者相比

，

术后症状加重

风险增加

，

且分型型别越高

,

术后加重的概率越高

。

胸

腺病理类型方面

,

各分类变量与

A

型比较

，

差异无统

计学意义

(

P

>0.05)(

表

2)

o

表

2

MG

患者术后症状加重的多因素回归分析

影响因素

茁

S.E.

Waldx

2

值

:

P

值

OR

值-

95%CI

下限

上限

手术方式

(

开胸

)

1.075

0.480

5.0150.025

2.929

1.143

7.500

Osserman

分型

*

14.003

0.007

IIA

型

1.134

0.718

2.4930.114

3.108

0.761

12.702

域

B

型

1.597

0.625

6.5250.011

4.936

1.450

16.804

芋型

2.2840.669

11.640

0.001

9.8152.643

36.449

郁型

1.957

1.111

3.105

0.078

7.082

0.80362.471

病理类型

*

12.244

0.032

胸腺瘤

AB

型

0.682

1.016

0.451

0.502

1.978

0.270

14.476

胸腺瘤

B1

型

0.076

1.214

0.004

0.950

1.079

0.100

11.646

胸腺瘤

B2

型

1.549

1.094

2.007

0.157

4.707

0.552

40.136

胸腺瘤

B3

型

1.545

1.068

2.092

0.148

4.687

0.578

38.019

非胸腺瘤

-0.693

0.8770.624

0.4300.5000.0902.791

*

：

Osserman

分型以

I

型为参照

;

病理类型以胸腺瘤

A

型为参照

3

讨论

MG

通常与胸腺异常并存

,

包括胸腺瘤

、

胸腺萎

缩

、

胸腺增生

，

相关研究表明

，

25%~40%

的胸腺瘤患

者合并

MG,

15%~20%

的

MG

患者同时诊断为胸腺瘤问

。

胸腺切除术治疗胸腺瘤合并

MG

已成为

MG

主要外

科治疗方式

，

同时一项随机试验表明

,

扩大胸腺切

除术可以改善非胸腺瘤性

MG

患者

3

年内的临床

结果

[9]

o

MG

患者患病后

,

病情并非长期保持不变

,

而

是随着病程的演变或外界诸多因素

(

如手术

、

药物

、

炎

症

、

妊娠等

)

的影响而时轻时重

。

因手术及药物等的影

响

,

MG

患者术后症状会发生一定程度的变化

，

需要

医护人员高度重视

。

MG

患者术后症状加重较为常见

。

MC

是

MG

患

者因呼吸肌无力而导致的呼吸衰竭的临床表现

，

可危

及生命

，

也是

MG

外科治疗后最严重的并发症

，

死亡

率极高

。

部分研究已经指出

,MG

严重程度

、

术前危象

病史

、

MG

病程

、

胸腺瘤和肺功能不良等均为

MG

患者

术后危象发生的相关因素

[6

，

10]

o

同时不应忽略术后症

状加重而未达到危象这种情况的发生

，

因为

MC

可以

发生在病程的任何阶段

,

其术后症状加重过程随时可

能发生危象

[11]

o

因此研究

MG

患者术后症状加重的危

中国当代医药

2021

年

5

月第

28

卷第

14

期

险因素对于为高风险患者提供更好的治疗

、

降低

MG

患者术后危象的发生率及死亡率有重要意义

。

本研究

128

例患者中

,

术后症状加重

40

例

，

加重

率为

31.25%

，

发生

MC

4

例

，

发生率为

3.13%,

术后

30

d

内无死亡病例

。

这一结果远低于近期临床报道

［

12-13

］

的

胸腺瘤合并

MG

术后危象发生率为

10%~35%,

分析

原因为合并胸腺瘤是术后危象发生的危险因素

，

既往

研究纳入的均为

MG

合并胸腺瘤患者

,

而本研究纳入

的患者包括胸腺瘤性

MG

和非胸腺瘤性

MG

。

外科手术对

MG

患者症状变化有重要影响

,

手术

方式的选择也是影响患者术后症状变化的相关因素

。

目前胸腺切除术最常用的方法是电视胸腔镜手术

(video-assisted

thoracoscopic

surgery,VATS

)

和经胸骨

切开术

(

trans-sternotomy

,TS)

。

扩大胸腺切除术要求切

除胸腺

、

胸腺周围脂肪组织及外侵组织

,

传统开胸手

术因视野良好

、

操作面广等优势可以较好地完成手

术

,

而胸腺周围和心包区的异位胸腺组织可能会在微

创胸腺切除术中留下

，

长期随访时会产生不良的神经

系统症状

［

14

］

o

然而

，

有研究已经证明胸腔镜胸腺切除

术可以去除完整的胸腺和所有纵隔脂肪组织

,

包括异

位胸腺组织

，

并发症发生率较低

，

美观效果更好问

。

在

这些研究

［

15-

呵中

，

胸腔镜胸腺切除术产生了与扩大胸

骨入路相当的长期临床结果

，

完全缓解率为

30%~

60%o

经胸腔镜胸腺切除术入路比经胸骨入路侵袭性

小

,

可减少术后肌无力危象的发生

。

然而本研究属于

回顾性研究

,

随着临床医生对胸腔镜手术的进一步理

解与掌握

,

传统开胸手术和胸腔镜胸腺切除术之间存

在选择偏差

，

但是从胸腔镜手术的普及

、

微创性和疗

效等多方面考虑以及现有研究对胸腔镜手术的肯定

态度

,

仍有理由相信胸腔镜胸腺切除术可以降低

MG

患者术后症状加重的风险

。

本研究结果显示

,

Ossermam

分型是胸腺瘤

MG

患者术后症状加重的相关因素

。

其他几项研究在

MG

患者中也报道了类似的结果

，

如

Lin

等口研究表明

MG

类型和围术期肌无力危象有关

，

同时表明胸腔镜治疗

MG

安全有效

。

Chu

等

18

确定

Osserman

分型

(

域

B~

郁

型

)

、

胸腺瘤和主要术后并发症是

MG

患者术后危象的独

立危险因素

。

Leuzzi

等㈣还报道了

Osserman

分型

域

B~

郁

型

、

体重指数

＞28

kg/m

2

、

既往有肌无力危象史

、

MG

病程较长和肺切除是术后危象的独立危险因素

。

胸腺的病理类型也和

MG

患者术后加重关系密

切

。

合并胸腺瘤的

MG

患者术后更容易发生危象

，

且

与胸腺瘤的侵袭程度相关

［

19-20

］

o

相关研究认为

［

21

］

,

病理

类型为

AB

、

B

型的胸腺瘤患者更容易合并

MG,

而

B3

型胸腺瘤和胸腺癌合并

MG

的患者

，

术后发生危象

•论

著

窑

率更高

。

综上所述

，

手术方式的选择

、

Osserman

分型和胸

腺病理类型是

MG

患者外科治疗后症状加重的相关

因素

,

Osserman

分型越高

,

术后加重的可能性越大

，

合

并胸腺瘤的

MG

患者较非合并胸腺瘤的

MG

患者术

后更容易出现肌无力症状加重

。

因此选择合理的手术

方式

,

并结合

MG

Osserman

分型和胸腺的病理类型

,

对于预防

MG

术后症状加重有指导意义

。

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本文标签： 症状患者胸腺加重