秦皇岛市重大科技成果转化项目申请书【模板】

秦皇岛市重大科技成果转化项目

申 请 书

项目名称：

承担单位：

技术依托单位：

项目负责人： 电话： 手机：

项目联系人： 电话： 手机：

归口管理部门:

申报预算年度：

起止年月：

填报日期：

秦皇岛市科学技术局制

目 录

一、承担单位和技术依托单位情况

二、项目简介

三、项目详细内容

1、项目名称

2、项目基础

3、项目目标产品市场分析

4、项目预期目标与实施方案

5、项目经费预算

四、项目人员情况

五、秦皇岛市市级预算项目绩效说明书

六、项目申请单位意见

七、归口管理部门意见

八、附件目录与装订次序

一、承担单位和技术依托单位情况

1、承担单位基本情况：

承担单位

法人代表

组织机构代

码

是否为国家认

定的高新技术

企业

单位地址

注册时间

开户名称

企业类型

注册资本

开户银行

职工总数

邮编

上市情况

账号

大专以上人员

上年度单位研

发投入/销售

收入

上年度单位

研发投入

上年度单位

销售收入

是否属于省级以上高新区、

经济技术开发区

名称

2、

承担单位经营管理能力情况

项

目

年度

主营产品销售量资产总额负债总额营业收入（万净利润（万

及市场占有率 （万元） （万元） 元） 元）

3、

技术依托单位情况：

（如果有院士团队要明确是哪位院士）。

技术依托单位名称

地址

地域

二、项目简介（不超过1000字）

1、目标产品概述：（包括目标产品的定性描述，主要用途，在同行业中现状及水平，对

提升产业竞争力、产业集群创新发展、经济社会发展的作用）；

2、项目现有技术基础：（包括核心技术的成果来源，主要突破和创新点，拥有的自主知

识产权，获得的国家、部省级和市级科技奖励及重大科技计划支持等）；

3、项目实施主要内容：（包括项目所处阶段，下一步主要研发与产业化建设目标，投资

估算与资金筹措等）；

4、企业概况：（包括上一年的企业总资产、销售收入、入库税收总额、净利润，创新实

力和研发投入，主营业务与行业位次，主要荣誉与银行资信等级，项目负责人、技术负

责人及团队情况）。

三、项目详细内容要求

1、项目名称：

技术领域

所属学科1

关键词

所属学科2

2、现有基础：

（1）核心技术成果来源

（属于哪种要明确出来）。

a、国家或省重大科技专项、重点研发计划等形成的重大科技成

果；b、获得国家、省部级和市级科技奖励的重大科技成果；

c、两院院士、国家“千人计划”、国家“特支计划”等高端人

才、团队研发的重大科技成果；d、企业自主创新的重大科技成

果；e、产学研联合研发的重大科技成果；f、京津冀联合研发

的重大科技成果等。

（2）核心技术成果来源具体情况

成果名称

来源单位名称

来源单位类别

来源单位地域

成果是否获得市级以上科技奖励：

成果是否来自于国家、省部级和市级科技计划：

（3）核心技术成果专利情况：

专利名

称

类别 申请号 专利号 国别 专利权

人

专利权

属

许可方

式

（4）与项目直接相关的其他知识产权情况

名称

类别

证书编号

（5）项目已有技术基础

（不超过1000字，可以插图表，简要描述项目的技术基础，重点说明成果的关键技

术内容、创新点，以及已实现或有望实现的重大技术突破）。

（6）项目实施工作基础

（项目前期工作基础，项目进行到哪个阶段，是否列入政府重点建设项目，获风险投

资、银行贷款等）。

3、项目目标产品市场分析：

（不超过1000字，可以插图表，目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定

等，与国内外同类产品的比较，国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等）。

4、项目预期目标与实施方案

（1）预期目标：

预期产业(实现的产业化能力，包括形成的基地、生产线及产品产量和年生产能力

化目标 等)

预期技术（包括项目完成时达到的主要技术与产品性能指标、执行的质量和环保标

质量指标 准、通过的国家有关许可认证、质量认证、环境认证等）

预期知识专利申

产权 请数

（项）

发明

专利授

权数

发明

实用

新型

外观

设计

国际标准

实用 外观

新型 设计

（项）

预期制定制定技企业标地方标准

技术标准 术标准准

（项）

万元

行业标准 国家标准

新增利税

预期经济新增销售收入

效益

预期社会

效益

万元

（2）主要研发工作

（不超过1000字，包括技术路线、研发内容、创新点等）

（3）主要产业化工作

（不超过1000字，包括生产方案、市场实现方案、项目管理机制等）

6、项目经费预算

单位：万元（保留两位小数）

序号 预算科目名称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

一、经费来源

二、经费支出

（一）直接经费

1、设备费

（1）购置设备费

（2）试制设备费

（3）设备改造与租赁费

2、材料费

3、测试化验加工费

4、燃料动力费

5、差旅费

6、会议费

7、国际合作与交流费

合计

专项经费

自筹经费 配套经费

8出版/文献/信息传播/

知识产权事务费

15

16

17

18

19

9、劳务费

10、专家咨询费

11、其他支出

（二）间接经费

其中：绩效支出

详细列示其他支出：

承担单位、合作单位经费预算明细表

序号 单位单位任务研究合计

名称 类别 分工 任务

负责

人

专项经费 自筹配套

经费 经费

小计 其中：

间接费

用

四、项目人员情况

序号 姓名 性别 年龄 证件职称 学历 学位 现从单位分工

号码 事专名称

业

五、秦皇岛市市级预算项目绩效说明书

序号 绩效目绩效指指标描述

标 标

绩效标准

优

良

中

差

六、项目申请单位意见

已对项目申请书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，书面材

料和电子文件内容一致，并对申报的材料真实性负完全责任。

法人签名： （公章）

年 月 日

七、归口管理部门意见

申报材料审核情况

□ 申报项目符合申报范围与指南方向

□ 申报企业符合申报条件

□ 申报项目申请书文本与电子版内容一致

□ 申报材料按申请书提纲要求编写，各部分内容和数据前后一致

□ 申报材料完整、真实，考核目标和任务明确

□ 经费预算符合市级科技计划经费管理办法要求

□ 知识产权状况清晰

□ 主要附件齐备

1、企业法人营业执照（中外合资企业应提供相应的批准证书）。

2、企业上三年度（新办企业提供近1年或2年）经过审计的会计报表（包括资产

负债表、损益表）。

3、授权专利证明，软件著作权登记证书、科技奖励证书等。新办企业还需提供人

才团队组成的相关资质证明的复印件。

4、技术权益证明

5、产学研合作的项目须附合作协议

6、对围绕本项目实施所进行的总投资进行说明

□ 有审批要求的，已附相应的批准和生产许可证明文件

□ 涉及环境污染的项目，已提供权威部门的环境评价报告

□ 其它必须提供的证明材料

注：审查通过的栏目在方格内打“√”，审查未通过的栏目在方格内打“×”

推荐

县区科技局意见： 县区财政局意见：

意见

（盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

申报材料附件目录与装订次序：

1、企业法人营业执照（中外合资企业应提供相应的批准证

书）。

2、企业上三年度（新办企业提供近1年或2年）经过审计

的会计报表复印件（包括资产负债表、损益表）；

3、授权专利证明，软件著作权登记证书、科技奖励证书

等。新办企业还需提供人才团队组成的相关资质证明的复印

件；

4、技术权益证明；

5、产学研合作的项目须附合作协议；

6、对围绕本项目实施所进行的总投资进行说明

（1）有审批要求的，附相应的批准和生产许可证明文件；

（2）涉及环境污染的项目，提供权威部门的环境评价报

告；

（3）其它必须提供的证明材料。

提交纸质材料时应携带相应的证书、协议、报表等原件，

现场审验后返还。