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2024年6月18日发(作者：)
社区卫生服务
中国初级卫生保健
2021
年
2
月第
35
卷第
2
期(总第
422
期)
常州市武进区开展家庭医生签约服务实践和思考
*
贺
璞
①
徐春平
①
陆文刚
①
虞金伟
①
王洪新
①
摘要
世界上有超过
50
个国家推行了全科(家庭)医生制度
，
我国也将家庭医生签约服务作为医改的战略性举措之一
，
在开展家庭医生签约服务工作的过程中
，
常州市武进区形成了一定的实践经验和工作成效
，
也面临着相应的问题和症结
，
对
此，
文章提出要统一思想认识
、
注重基层医务人员培养
、
引进及挽留
、
建立和完善签约服务绩效考核机制
、
开展形式多样的
签约服务主题宣传活动
、
突出重点
，
鼓励创新
、
完善签约服务信息系统建设
，以期为家庭医生签约服务实践和工作的推进提
供参考
。
关键词
家庭医生举措成效建议
doi:10.3969/.l001-568X.2021.02.0005
中图分类号
R181.3;R512.6
文献标识码
B
文章编号
1001-568X(2021
)
02-0016-04
Practice
and
Thinking
on
Family
Physicians
Contracted
Service
in
Wujin
District
，
Changzhou
City/HE
Pu,
XU
Chun-ping,
LU
Wen-gang,
ei
al.//Chiness
Primary
Health
Care,
2020,
35(2):
16-16
Abstract
More
than
55
countries
in
the
world
have
carried
out
the
general
practitioner
(family
doctor)
system,
and
China
also
takes
Family
physicians
ccntracted
service
at
onn
of
thn
yetegie
measures
of
thn
medical
reform.
In
thn
process
of
cairyine
out
Fam
ily
physicians
centracten
service,
Wujin
Dishich
of
Chanezhou
City
hat
formed
certain
practical
experience
ami
work
efeca
ami
also
facno
cerresyonnme
problems
and
crop.
In
this
0X10,
it
proposes
th
unify
thc
thinkine
and
unCerstannine
，
pay
玄低垃匚
。
*
th
thc
train
-
ine
，
introUuction
c
C
retenhon
of
primary
medical
staff,
estabesh
and
improve
the
performancc
evelyayon
mechanism
of
contract
sicnine
service,
carry
。
说
verious
forms
of
ccntract
service
theme
puUlicith
activities,
highlmht
the
key
points,
encouraae innovetion
and
improve
the
construchon
of
contracted
service
information
system,
se
as
th
provine
references
for
the
pompion
of
family
physi
cians
contracted
service
practice
ann
worO.
Key
words
family
physicians
，
actior
，
eXech
suugeshon
Firsh-authoe
*
s
address
Chanezhou
Wujin
District
Health
Bureau,
Chanezhou,
Jianesu,
218189,
China
家庭医生制度是以全科医生为主要载体
、
社区为
设
，
是促进三级医院优质医疗资源下沉
，
贯彻落实分
级诊疗制度和提升基层医疗机构服务能力的重要举
范围
、
家庭为单位
、
全面健康管理为目标
，
通过签约
服务的形式
，为家庭及其每个成员提供连续
、
安全
、
有效
、
适宜的综合医疗卫生服务和健康管理模式叭
措
，
也为家庭医生和签约居民提供了强大的专科专家
支持
。
在深入推进这项工作中
，
我区一是建立长效机
家庭医生签约服务是我国医改的战略性举措
，
也是经
50
制
，
帮扶基层提升服务能力
；
二是建立转诊信息平
台
，
畅通医联体双向转诊通道
；
三是五大中心全面运
个以上国家经验证明行之有效的医疗卫生服务模式％
如何做实做细家庭医生签约服务
，
进一步为群众提供
行
，
助力医联体健康发展
，
让居民在家门口就可享受
到三级医院的优质服务
；
四是强化特色科室建设，
积
全方位
、
全周期的健康服务
［
31
,
是摆在卫生健康部门
面前的一道试题。
本文是常州市武进区开展家庭医生
签约服务工作中形成的实践经验和工作成效
，
存在的
极打造专科共建型医联体。
m
打造区域医疗中心
武进区湟里
、
前黄
、
洛阳
等
3
家乡镇卫生院被确认为二级综合医院
，
雪堰镇中
心卫生院被确认为二级综合医院建设单位
。区域医疗
中心的形成
，
为引导签约居民合理就医提供了更好的
选择
。
问题症结以及对下一步工作的思考和探讨
，
从而为其
他地区推进家庭医生签约服务工作提供参考
。
1
具体工作举措
16
着力加强基层医疗卫生服务体系建设，为签约服
务搭建优质工作平台
166
深入推进区域医联体建设推进医疗联合体建
*
基金项目
：
2018
年常州市武进区第四批科技发展(社会发展)项目
(WS20230)
m
实施村级医疗卫生机构提档升级工程武进区
委区政府在教育卫生事业均等化三年行动计划中
，
提
出了用
3
年的时间
，
按照省级建设标准
，
建设
66
家左
右的村级医疗卫生机构
。
区政府制定了
《
武进区村级
医疗卫生机构提档升级工程
(2017
—
2019
年)实施意
见
》
，明确了具体建设标准、
建设要求
、
验收标准和
CHINESE
PRIMARY
HEALTH
CARE
Vol.35,No.2
Feb,
2021
①
常州市武进区卫生健康局江苏常州
218185
通信作者
：
王洪新
，
E-maC
：
349212199@qq6am
16
奖补资金标准等内容
。
区卫健局会同区财政局
，
对完
成建设任务并验收达标的机构落实以奖代补资金
，
最
多奖补达到
36
万元
。
村级医疗卫生机构环境面貌的改
善
，
为家庭医生团队开展随访工作提供了更好的支持
。
1.2
不断创新基层卫生人才队伍发展思路
，为签约服
务增加软实力
122
实施大学生村医工程
，
促进村医队伍可持续发
展为缓解乡村医生青黄不接
、
结构不合理的困难矛
盾
，
我区自
2010
年开始在全区启动大学生村医工程
，
每年选聘一批高等医学院校毕业生进入村级医疗卫生
机构工作
。
目前
，
我区在岗大学生村医有
84
人
，
占全
区乡村医生总数的
25%
。
乡村医生作为当前家庭医生
团队中的重要成员
，
其队伍的稳定直接影响到签约服
务提供的质量和居民感受度
。
122
建立驻村护士制度
，
拓宽人员进入渠道
2216
年
，
在实施大学生村医工程的基础上
，
我区进一步拓
宽村级卫技人员招录渠道
，
建立驻村护士制度
。
招录
执业护士充实到村级医疗卫生机构从事医疗护理和公
共卫生工作
。参照大学生村医招录和用工方式
，
对驻
村护士给予相应待遇
。
目前
，
我区在岗驻村护士
49
人
，
成为乡村医生队伍的有益补充。
122
创新村级医疗卫生人才管理机制
，
稳定人员队
伍我区找准村级医疗卫生人员队伍发展的关键环
节
，
创新管理机制
，
以转变村医身份
、
改善待遇保
障
、
提升职业发展前景
、增强岗位吸引力为核心
，
于
2219
年
10
月制定出台
《
关于创新武进区村级医疗卫生
人才管理机制的实施意见
（
试行
）
》
，
努力破解乡村医
生招录难
、
留人难问题
，
为家庭医生签约服务提供卫
生人才保障
。
武进区这一政策在全省范围内属于首创
和突破
，
处于领先地位
，
并得到国家及江苏省卫健委
的肯定
，
分别在
2022
年
1
月的国家卫健委
《
卫生健康
工作交流
》
及
《
江苏医改动态
》
上宣传报导
。
12
推进医防医养融合
，
为签约服务注入创新推动力
122
建立
5+3+2
家庭医生签约创新服务模式我区
制定了
《
关于推进医防医养融合建设武进
5+3+2
家医
服务新模式的通知
》
，
创新家医服务新模式
，
5
是一个
家庭医生团队有
5
个核心成员
（
即团队长
、
村医
、
卫生
院医生
、
家医助手
、
三级医院专家各
1
人
）
，
可增加辅
助成员
；
3
是每个乡镇卫生院建立
1
个签约门诊
，
建设
1
个签约门诊补助
3
万元
，
每个团队成员与签约居民组
建
1
个微信群
，
方便联系
，
家庭医生为每个签约居民
发放
1
张联系卡
，
联系卡上有家庭医生团队核心成员
的手机号码
。
2
是乡镇卫生院和三级医院各成立
1
个签
约居民就诊服务小组
，
组长由分管院长担任
，
各临床
科室
、
医技科室
、
医务科
、
病员服务部等科室负责人
任成员
，
为签约居民提供健康咨询
、
指导合理用药
、
CHINESE
PRIMARY
HEALTH
CARE
Vol.35,No.2
Feb,
2021
常州市武进区开展家庭医生签约服务实践和思考一贺璞等
科学辅助检查以及预约住院提供指导和帮助
，
密切签
约居民
、
家庭医生和上级专家的联系
。
122
选派三级医院业务骨干融入家医团队制定
《
关于选派区三级公立医院业务骨干下基层帮扶家庭
医生团队的实施意见
》
，
根据医联体结对关系
，
全区
186
个家庭医生团队
，
从三级医院选派
103
名专家下基
层融入家医团队
，
推进医防融合
，
帮扶基层家庭医生
提升诊疗服务能力
，指导签约居民合理用药
、
科学检
查
、
预约专家门诊和预约住院
，
为签约居民提供个性
化诊疗服务
，
增强居民获得感和幸福感
。
122
全面推开家庭医生预约上门服务工作为积极
应对人口老龄化
，
保障长期失能人员的医疗护理需
求
，
武进区实施长期护理保险制度
，
并开展家庭医生
预约上门服务
，
开设家庭病床
，
优先覆盖失能老人
、
术后康复期
、
残疾人等重点人群
。
全区
12
家乡镇卫生
院
、
3
家社区卫生服务中心成为长期护理保险定点服
务机构
。
各基层医疗卫生机构组建队伍
、
配备装备
，
规范流程和收费
，
提供预约上门服务
、
开设家庭病
床
。
家庭病床建床费
50
元次
，
家庭病床巡诊费
44
元/次
，
家庭医生出诊费
5
元
/
次
，
上门提供的医疗护理服务
项目按基层医疗机构规定价格收取费用
。
对于开设家
庭病床的医疗机构给予补助
，
每张家庭病床补助
10
元
。
规模较大的中心卫生院全年开设家庭病床
22
张以
上
，
一般卫生院开展
1
张以上
，全区全年累计完成
220
张以上
。
此项工作在常州市范围内率先开展
，
并
在学习强国
、
健康中国
、
今日头条
、
江苏医改动态和
常州日报等媒体报导
。
12
探索打造互联网
+健康管理新模式
，为签约服务
提供技术支撑
122
引入第三方
，
开展互联网
+
糖尿病管理个性化
签约我区拓展工作思路
，引入第三方公司
，
签订了
“
智慧医疗
”
框架协议
，
为全区提供慢病管理平台、移
动端家庭医生电子签约系统等智慧医疗体系
。
“
互联
网
+
糖尿病管理增值包
”
是我区家庭医生签约工作与
之合作的一项探索
。
根据签约居民健康需求
，
提供包
括三级专科医生
、
全科医生和家庭医生的院外远程糖
尿病管理
，
健康管理师的健康指导
，
一年
4
次糖化血
红蛋白测定
，
免费提供一台互联网血糖仪
（
含
5
。
片试
纸
）
。
其中
，由第三方公司提供互联网血糖仪
、
健康
管理师在线服务，
协助安排三级专科医生参与糖尿病
病人院外远程管理。
122
建成并完善家庭医生信息系统武进区积极探
索信息化条件下开展家庭医生签约服务
，
2019
年投入
284
万元
，
建成了家庭医生签约服务信息系统
，
具有
家庭医生管理
、
签约管理
、
履约管理
、
统计分析等模
块
，
实现与公共卫生管理系统
、
体检管理系统和区域
17
常州市武进区开展家庭医生签约服务实践和思考
一
贺璞等
卫生健康信息平台互联互通
。
目前全区
186
个家庭医
生团队均配备华为
PAD
,
家庭医生可通过
“
武进掌上
家医
”
APP
，
为居民提供在线签约
、
建档
、
预约
、
咨
询
、
健康管理
、
慢病随访和报告查询等工作
，
增进了
感情联络
，
提高了居民信任度和满意度
。
签约管理信
息平台已开通团队管理
、
签约服务记录
、
签约进度查
询提醒
、
履约数据录入汇总
、
信息统计和绩效考核等
功能
，
通过签约管理信息平台实时监测家庭医生服务
数量和质量
，
促进精细化管理
，
达到提质增效目标
。
2
签约服务工作成效
2.1
政策体系更加完善
区政府出台的签约服务政策措施更细
、
更实
、
更
惠民先后出台
《
常州市武进区家庭医生签约服务工
作实施方案
（
试行
）
》
《常州市武进区家庭医生签约
服务质量提升年实施细则》
。
在服务项目方面
，
制定
家庭医生签约基本公共卫生
、
基本医疗和健康管理以
及增值服务
4
类服务包
。
特别是提供上门服务
、
转诊
预约
、
康复指导及互联网
+
糖尿病管理等个性化服
务
。在价格收费方面
，
建立政府和市场相结合的定价
机制
，
统一确定签约服务包价格
，
供需双方协商个性
化服务价格
。
建立政府和个人相结合的收费机制
，
基
本医疗服务包服务费由基本公共卫生服务经费
、
医保
基金和个人
3
方每年各承担
50
元
，
健康管理服务包由
3
方分别承担
50
元
、
33
元
、
70
元
。在医保财政保障方
面
，
建立医保和财政相结合的引导机制
，
医保承担一
定签约服务费
，
医保个人帐户资金可用于个人支付费
用
，
慢性病患者先签约再享受补助政策
，
财政保障
0
类特殊人群的个人签约费用
。
在调动积极性方面
，
实
施物质和精神奖励相结合的激励机制
，
单独核定
、
统
筹管理家庭医生签约服务报酬
，
鼓励多劳多得
。
2.2
签约宣传不断深入
在签约服务工作开展过程中
，
区卫健局站在全区
层面
，
通过报纸
、
电视等新闻媒体
，
开展集中宣传报
道
，
开通武进区家庭医生签约服务微信公众号
。
各基
层医疗卫生机构利用健康讲座
、
义诊
、
咨询等多种形
式进行宣传发动
，
并充分发挥村委
（
社区
）
工作人员
、
社区志愿者等社会力量进村入户
，
向居民发放告居民
书等宣传资料，
营造了社区居民尊重
、
信任
、
支持家
庭医生签约服务的良好氛围
。
区卫健局陆续组织举办
了
“
家庭医生走进区级机关
”
“
家庭医生走进政法系
统
”
以及
519
“
世界家庭医生日
”
等主题宣传活动，
现场
宣传和现场签约均取得良好的反响
。
22
签约成效初步显现
全区现有
186
个家庭医生签约服务团队
，
建成家
庭医生签约门诊
16
家
，
家庭医生工作室
112
家
，
70%
以上重点人群拥有了自己的家庭医生
，
特殊人群有
18
9
775
人免费签约
，
全区共有
9.2
万人签约了个性化有
偿签约服务包
，
占重点人群签约的
44%
,
与高层次人
才签约
47
人
，
积极开展预约上门服务和家庭病床服
务
，
提升签约居民获得感和幸福感
。
2019
年底
，
我局
《
基于信息化开展家医签约服务实现提质增效
》
创新项
目荣获
“
2019
年度江苏省家庭医生签约服务创新举措
优秀奖
”
称号
。
3
存在问题和症结
32
思想认识上不统一
个别单位对家庭医生签约服务的认识
，
还停留在
是一项政治任务
，
认为其是投入和产出不成正比
，
影
响医院业务增长的一个负担
。
在主观上被动接受区级
工作安排
，
在行动上应付推诿
，
签约服务工作乃至基
本公卫工作无法让当地居民有健康的获得感
［
。
32
基层人才队伍配备不足
引导优秀人才服务基层的政策措施仍不完善
，
基
层卫生人才引进难
、
留住难的问题依然较突出
，全科
医生
、乡村医生总量不足成为当前制约家庭医生签约
后履约质量的瓶颈％
32
签约服务激励机制需进一步健全
随着家庭医生签约服务工作推进
，
家庭医生服务
内涵不断丰富
，
工作量也随之大量增加叫
全科医生
认为推行家庭医生制度对自身造成最大压力的前
3
项
分别是服务量增大
（782%
）
、
付出与收益不等
（
752%
）
以及上门服务
（
442%
严
」
。
医务人员为居民
提供全程健康管理服务的主观能动性不高
32
签约服务宣传引导需要进一步加大
基层群众对家庭医生服务政策和服务内涵不熟
悉
、
不了解
，
存在理解和认识的偏差。
比如
，
有的认
为家庭医生就是私人医生
19101
,
能够随叫随到服务
；
有
的认为家庭医生就是专科医生
，
能提供各种专科服
务
；
有的认为签约服务就是上门服务
。
4
家庭医生签约服务质量提升的建议和思考
要让居民
“
签
”
而有
“
约
”
，
真正提高居民对签约服
务的获得感和满意度
，
我们要从做实做优签约服务的
各项举措中入手
，
深挖潜力
、
开拓创新
，
以更贴近
、
更及时
、
更经常、更连续的服务
，
让家庭医生真正走
进老百姓的家
，
走入老百姓的心
。
42
统一思想认识
今后的医疗卫生服务理念是全人群
、
全周期的健
康管理
。
用全新的健康管理思路
，
用真诚的服务
，
打
动辖区居民的心
，
让居民主动愿意到基层医疗机构
来
，
这才是真正有助于提升居民健康
、
有利于医院可
持续发展的康庄大道
。
42
注重基层医务人员培养
、
引进及挽留
推进基层卫生人才县管乡用试点
，
提高在岗卫生
CHINESE
PRIMARY
HEALTH
CARE
Vol.35,No.2
Feb,
2021
中国初级卫生保健
2021
年
2
月第
35
卷第
2
期(总第
422
期)
技术人员的人文关怀和诊疗水平
，
让卫生人才下得
去
、
留得住
、
用得上、干的好
。
并进一步完善绩效分
势分析
［
J
］
.
中国初级卫生保健
，
2018,32(6):7-9.
［2
］
田淼淼
，
王芳
，
贾梦
，
等
.
家庭医生签约服务政策效果评价指标
体系研究
［
］
中华医院管理杂志
，
2020,
36(7
):
553-556.
2.
王世长
，
吴爽
，
李晨辉
，
等.家庭医生签约服务主要利益相关者
配
，
激励医务人员积极参与家庭医生签约
，
多劳多
得
，
优绩优酬
［
11
-
12I
o
4.3
开展形式多样的签约服务主题宣传活动
组织开展家庭医生签约走进机关
、
企业和学校等
作用机理及损益分析
2.
中国卫生经济
，
2020,
39(5
)
:
57-60.
［
4
］
应泽琴.杭州市家庭医生签约服务现状和满意度调查
［
］中医药
管理杂志
，
2020,28(12):19-21.
2
］
张学艳
，
徐金水
，
陈勇
，
等
.
江苏省居民家庭医生签约服务满意
度调查
2.
预防医学,
2020,32(1):74-76.
2.
王冬阳
，
陆雅文
，
王梦圆
，
等
.
江苏省家庭医生签约服务的现状
活动
，
并组织开展家庭医生签约主题摄影
、
小品和舞
台剧等形式的创作比赛
，
开展家庭医生团队岗位练兵
和技能竞赛
。
树立
、
宣传家庭医生服务典型和团队品
牌
，
提升签约服务影响力和知晓度
。
4.4
突出重点
，
鼓励创新
及对策
2.
中国卫生资源
，
2018,
21(2
)
:
140-143.
2
］
张一飞
，
汤真清
，
武桂英
，
等.上海市闸北区全科医生对家庭医
生制认知和接受度调查
］
中国全科医学
，
2014,
17(25
):
3001-3005.
把有需求
、
有困难和有影响力的群众作为签约服
务重点
。着力做好三无、
五保
、
低保和建档立卡贫困
2
］
董洋雯
，
张丹杨
，
周美珍
，
等
.
杭州市某街道家庭医生签约服务
现状调查与分析
［
］
中国初级卫生保健
，
2020,
34(1):
16-19.
人口等
7
类特殊人群的签约服务工作
，
对照花名册
，
应签尽签
，
签约率达
95%
以上
。
对老年人
、
孕产妇
、
儿童
、
残疾人和慢性病等重点人群
，
优先开展签约
，
［9
］
殷东
，
张家睿
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王真
，
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究进展
［
J
］
.
中国全科医学
，
2018,
21(7
)
:
773-770.
签约率达
75%
以上
。
对于高层次科创和有突出贡献的
人才
，
开展专项签约
。
同时
，
积极探索创新举措
，大
［
10
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孙璐鑫
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冯月静
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丁露露
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，
区综合考评后
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安排一定资金用于
支持和鼓励
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［
收稿日期
：
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］
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