美国国家航空航天局事故调查简介

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2024年2月8日发(作者：)

美国国家航空航天局事故调查简介

刘 伟

美国国家航空航天局（NASA）历来对事故调查很重视，并不断通过程序要求和手册等对事故调查进行规范。1983年6月11日发布了NASA手册NHB 1700.1V2《事故调查指南》，其后对之进行过多次修改。目前，现行有效的，对事故调查进行规定较全面的是2006年5月23日发布的NPR8621.1B《NASA事故和危机报告、调查和记录保持的程序性要求》，该文件对有关组织和职责，事故调查准备，事故初始反应，事故调查人员和机构的选择，事故调查过程，事故调查报告的编制与评审，纠正措施计划的制定与实施以及举一反三等进行了详细、明确的规定。

1. NASA事故分级和事故调查组织形式

NASA根据财产损失/人员伤亡情况将事故分为五类：

A类事故：任务失败的全部直接成本和财物损坏大于100万美元；人员死亡或永久残废或3名及以上人员住院达30个工作日。

B类事故：财产损失介于25万美元和100万美元；局部永久残废或1～2人住院达30个工作日。

C类事故：财产损失介于2.5万美元和25万美元；人员没有致命性伤害或疾病，但有段时间没法正常工作、履行职责。

D类事故：财产损失介于1000美元和2.5万美元；任何非致命性、不符合C类事故的，职业安全和健康管理局可记录的伤害或疾病。

危机：事件没有设备/财务损失或有很小损失（小于1000美元），但具有引发事故的可能；没有人员受伤或仅受轻伤。

NASA根据事故级别有三种事故调查组织形式：调查委员会（MIB）、调查组（MIT）和调查员（MI）。对于A类、B类事故及高可见性事故或危机，调查组织形式为调查委员会；对于C类、D类和危机，调查组织形式为调查组或调查员。

2. 事故调查委员会成员和支持人员的选择

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NASA局长、副局长、任务部负责人、基础设施和管理办公室助理官员、首席健康医疗官员、中心主任可担任事故的指定官员。指定官员选择调查委员会成员、主席、执行秘书（如果需要）和支持人员。

1）调查委员会成员的选择

调查委员会成员包括：主席、有表决权的成员及观察员。支持人员，如顾问和咨询员不算是调查委员会的成员。

调查委员会的组成要求如下：

－委员会所有成员和执行秘书必须是联邦人员。

－调查委员会的主要成员与事故没有责任关系，调查委员会的主席应独立于事故项目。

－调查委员会具有表决权的人员数量为奇数，A类事故的调查委员会至少由5名成员组成，B类事故至少由3人组成。

－调查委员会包括一名安全官员和人因事故调查员。对涉及伤害、疾病或死亡的A类事故，调查委员会要有一名职业健康医师或者作为顾问/咨询员；对于飞行器事故，成员中必须分别有一名通晓飞行器运行、飞行器维修、飞行安全的人员。

－成员和主席需要有安全证书。

－调查委员会至少有一名成员在最近1年之内接受了NASA事故调查政策和过程培训，在最近3年之内接受了：现场安全和保护，访问目击证人，收集和保存数据、记录、设施和设备，记录事实，建立故障树，实施故障分析，实施变更分析，建立事件和原因树，讨论分析，综合证据，得出结论，提出建议，完成事故报告等培训。

－可能的话，所有调查委员会成员都从完成NASA事故调查培训和近3年接受过调查知识更新培训的人员中选择。

－成员有足够的经验和专业技术来理解与事故相关的技术和管理界面。

－如果NASA缺少调查专业技术领域，从联邦机构中选择。

－对国际项目，根据双边/多边协议或国际协议选择人员。

2）顾问的选择

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调查委员会需要一名法律顾问、公共事务顾问、输入/输出顾问及一名外部关系顾问（需要时），顾问是NASA内部人员，从相应的任务支持办公室选择并代表该办公室，并尽可能选择完成NASA事故调查培训并在近3年接受了事故调查知识更新培训的人员。

3）咨询员的选择

非联邦机构人员可作为咨询员，并尽可能选择完成NASA事故调查培训并在近3年接受了知识更新培训的人员。咨询员要有足够的经验和专业技术知识分清事故技术和管理的界面。

3. NASA事故调查涉及的组织和职责

为保证事故调查的有效开展，NASA对负责/参与事故调查有关人员、机构及相应职责给出了非常明确规定。NASA事故调查没有设立专门的事故审查委员会，主要依靠人员设置和职责定位来把关。NASA事故调查责任矩阵见表1。

4. NASA事故调查过程

NASA事故调查过程如图1所示：

调查准备事故现场的安全和保护及证据保存收集证据和根据访问目击证人评审和分析数据得出结论和发现总结建议

编制事故报告图1 NASA事故调查过程

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表1 NASA事故调查责任矩阵

责任人 局长副安全局与任长

务保证办公室主任

任务部负责人

总检查长办公室

公共事务办公室助理官员，中心公众事务办公室或指定人员

P

中心主任，基础设施和管理办公室助理官员

计划/项目经理

C

P

责任组织指定官员审签官员观察员调查组织主席

调查组织顾问咨询员临时反应小组事故指挥应急反应

P

中心安全办公室

P

S

S

S

S

P

S

P

保安监督员雇员航空器运行负责人

合同官员首席健康医疗官员

航空器管理部总顾问办公室

总工程师

开展调查准备

制定事故NPR并验证其实施

制定附属调查程序为任务部实施事故NPR

制定项目事故准备和应急计划

制定中心事故调查和应急计划

编写合同条款，确保一致性

建立信息发布指南开展事故调查培训对事故/危机的初始反应

立刻通知应急反应和监督员

通知中心安全办公室

初步安全和保护事故现场

启动中心事故准备和应急计划

启动项目事故准备和应急计划

在1小时内通知总部A类、B类、高

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P

P

P

A

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P

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S

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S

P

S

P

S

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P

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责任人 局长副安全局与任长 务保证办公室主任

任务部负责人

总检查长办公室公共事务办公室助理官员，中心公众事务办公室或指定人员

中心主任，基础设施和管理办公室助理官员

计划/项目经理责任组织指定官员审签官员观察员调查组织主席

调查组织顾问咨询员临时反应小组事故指挥应急反应中心安全办公室保安监督员雇员航空器运行负责人合同官员首席健康医疗官员航空器管理部总顾问办公室

总工程师

可见性事故或高可见性危机

通知公众潜在的危险，发布消息

保存和保护记录和硬件

启动药物测试

收集目击证人证词通知NTSB航空器事故

如果需要的话，8小时内通知安全与任务保证办公室

在24小时内向总部报送正式通知（适用时），确保数据登入事故报告信息系统

选择调查机构和支持

决定调查的级别

担任指定官员

指定调查组织

审查调查委员会成员资格

按要求协助调查

为调查提供资金

P

S

S

S

S

S

S

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S

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S

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事故调查过程

开展调查

S

S

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责任人 局长副安全局与任长 务保证办公室主任

任务部负责人

总检查长办公室

公共事务办公室助理官员，中心公众事务办公室或指定人员

P

中心主任，基础设施和管理办公室助理官员

计划/项目经理

P

PSP

责任组织指定官员审签官员观察员调查组织主席

调查组织顾问咨询员临时反应小组调查与事故和危机有关的犯罪活动

解除事故现场，恢复运转

事故调查报告

编写、完成初步评审并在事故报告上签字

解除调查组织职责评审和签署事故报告

通过或打回事故报告

授权向公众发布事故报告

发布事故报告

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*

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*

P

P

PSP

PPPS

P

SSP

P

P

P

P

S

P

P

事故指挥应急反应

中心安全办公室

保安监督员雇员

航空器运行负责人

合同官员

首席健康医疗官员

航空器管理部总顾问办公室

总工程师

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*

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*

调查后续工作

制定纠正措施计划评审和通过纠正措施计划

实施纠正措施计划验证纠正措施计划的完成，关闭纠正措施计划

研究和总结经验

编写事故调查完成声明

保存记录和证据

P

P

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*=可能是主要的，根据调查级别定； P＝主要；S＝支持；C＝合作；A＝批准

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5. 事故调查报告评审

1）报告的签署

（1）所有的调查委员会成员在最终报告上签字。成员对调查结论有不同意见，可将有关意见附在调查报告后面。

（2）观察员在最终报告上签字，证明：

－事故调查符合NASA政策和NPR8621.1B；

－调查过程是公平、独立和非惩罚性的；

－事故报告包含了所要求的要素；

－事故报告准确识别了直接原因、根本原因和引发因素；

－有足够的证据和分析支持结论；

－建议合理地处理了原因和结论；

－建议是针对每个重要结论的。

如果上述条件不满足，在事故报告上的签字处，观察员书面给出报告的不足之处。

（3）每个NASA顾问要在事故报告上签字，表明他看过报告，报告满足其职能领域NASA政策和程序。

事故调查委员会在规定期限向指定官员提交最终并签署过的报告。

2）事故调查报告的评审

指定官员要求适合的官员审签事故报告，审签过程至少要核实：

— 事故报告内容技术上准确和完整；

— 选用了正确的分析技术并正确完成；

— 事故报告充分的描述了直接原因、根本原因和引发的因素；

— 有充分的根据支持结论；

— 建议与每个结论对应；

— 建议是实用的、可行的、可实现的，评审人员认为是可以防止类似事故

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的发生；

— 不应公布的信息已被识别。

审签官员向指定官员提交审签意见，给出事故报告通过或不通过的建议，以及有关补充或修改报告的意见。

指定官员审查所有的签署意见，在审签官员审签意见的基础上决定事故报告是否通过。如果不通过，给出不通过的理由，并与报告一起交安全与任务保证办公室存档，并开展新一轮调查。

6. 调查后活动

1）制定纠正措施计划并实施

指定官员要求责任组织或项目针对审签官员通过的建议制定纠正措施计划。责任组织负责纠正措施计划的实施，指定官员监督纠正措施活动的实施。

2）经验学习

指定官员指派有关人员编写“经验学习”，包括过程总结、结论和建议，任务失败的项目经理研究对现有或未来项目可能适用的“经验学习”。经过评审“经验学习”进入NASA经验学习信息系统。

总工程师办公室和项目经理每季度评审经验学习信息系统，决定是否有些事故经验学习需要写入项目或机构规定中。

7. NASA事故调查的基本时限

立刻——24小时 保护现场，启动事故准备和应急计划，通知，事故定级

48小时内 委派调查组织

75个工作日内完成调查和事故报告30个工作日内评审和审批事故报告

5个工作日内批复事故报告10个工作日内

批准报告向公众的发布

10个工作日内分发事故报告

在事故的145天内

并行

个工作日内 制定纠正措施计划在15在10

个工作日内 制定经验学习

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