龙渊网络未成年人用户家长监控服务申请书【模板】

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2024年6月22日发(作者：)

龙渊网络未成年人用户家长监控服务申请书

申请日期： 年 月

日

一、申请请求

申请人发现被申请人是成都龙渊公司科技有限公司（下称“龙渊公司”）运

营的下列网络游戏的用户，并且使用下列腾讯游戏帐号，特此申请龙渊公司对被

申请人的下列龙渊游戏账号提供家长监控服务：

常用IP地

游戏角色名称 经常登录地点

址

网络游戏名称 游戏账号

（可选） （可选）

（可选）

被申请人的其他

情况（可选）

□网吧□家□其他

□网吧□家□其他

□网吧□家□其他

□网吧□家□其他

1、请申请人（下称“您”）在“□”当中打“√”。如果经常

登录地点为网吧的，您可以到网吧询问常用IP地址。

2、在“被申请人的其他情况”一栏，请您尽可能填写被申请

填写须知

人登录上述网络游戏的有关情况，以便龙渊公司判断您所提

供的游戏账号是否确实是被申请人所使用的游戏账号，例

如：龙渊游戏帐号实名注册信息等。

二、申请人与被申请人及双方的关系

姓名 性别 民族 联系电话 QQ账号 电子邮箱

申请人

住所 邮政编码

姓名 性别 民族 联系电话 QQ账号 电子邮箱

被申请人

住所 邮政编码

双方关系 申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系。

申请人（签字）： 被申请人（签字）：

1、为了验证申请人与被申请人的真实身份以及双方之间的关系，防

止他人冒充被申请人的家长恶意提出申请，申请人应当提供本人身

份证件的复印件以及可以证明其与被申请人存在监护法律关系的证

明，例如户口本、监护关系证明文件或者其他有效证明文件。

2、您在复印身份证时，如果是第二代身份证，应当复印正面和反

面，且应当复印在同一页纸上。

三、申请须知

1、申请人（下称“您”）在提交本《申请书》之前，应当仔细阅读相应的网

络游戏的《用户协议》、《玩家条例》（如有）及本《申请须知》，并完全同意和接

受《用户协议》、《玩家条例》及本《申请须知》。上述《用户协议》及《玩家条

例》，您均可通过下载网络游戏客户端软件或者登录其官方网站阅读了解到。

2、请您将本《申请书》填写完整后打印在一张纸的正、反面上，并亲笔在

正面及反面的页脚处签署您本人的姓名，并在所签署的姓名上加按您的手印。被

申请人如果愿意在本《申请书》上签名的，也请被申请人签名，如果不签名的，

不影响您的申请。

3、您完成上述第2条所述事项之后，请您将填写完整并签字完成的《申请

书》连同相应的证据材料（即附件1-3，下同）一并邮寄给龙渊公司，并在信封

表面写上“家长监控服务申请书”的字样。

收件人：XX公司 客服部

地址：绵阳科创园区创新中心2期5号楼负一楼B5-05

邮编：****** 电话：400-********

除此之外，龙渊公司不提供其他任何联系方式（如QQ或者传真）。-

4、龙渊公司如果没有收到您邮寄过来的《申请书》，或者虽然收到，但发现

被申请人已经年满18周岁，或邮寄过来的《申请书》和/或证据材料有下列情形

之一的，龙渊公司将不予受理：（1）《申请书》未填写完整（可选项除外），或者

填写不清楚而不能识别的；（2）申请人未签字，或者虽然签字但字迹潦草不能识

别的；（3）《申请书》与本《申请书》相比，内容有变更的；（4）未提交相应证

据材料，或者虽然提交但未提交完整，或者提交的证据材料破损、缺失而不可识

别的；（5）所提交的证据材料明显系伪造的；（6）有明显违反国家强制性法律法

规和/或其他不可接受的情形的。

5、收到您邮寄过来的《申请书》及相应的证据材料后，如没有发现上述第

4条所述的任何一种情形的，龙渊公司将会在15个工作日内通过查询网络游戏

服务器数据、联系被申请人等方式对您提供的情况进行核实，如发现您提供的情

况明显虚假，龙渊公司将不会对您提供的游戏账号实施防沉迷。

6、龙渊公司应您的要求，对您提供的游戏账号进行了实施防沉迷之后，如

果发现您提交的《申请书》所述情况是虚假的，龙渊公司将立即解除防沉迷，由

申请人（签字）： 被申请人（签字）：

说 明

此给龙渊公司造成的一切经济损失将由您负责赔偿。

7、龙渊公司对您提供的游戏帐号撤销防沉迷后，您如果不服，坚持您的申

请请求或者再次提出相同的申请请求的，龙渊公司将不予受理。而且，龙渊公司

可以应您或第三方的要求将您或第三方的个人信息提供给对方，由您与第三方自

行解决双方的争议和纠纷，一概与龙渊公司无关。

8、上述第6条所述的“由此给龙渊公司造成的一切经济损失”，包括但不限

于龙渊公司因第三人起诉而被人民法院判决支付的赔偿金、诉讼费，以及由此支

付的律师费及交通费、住宿费等其他合理开支。

9、基于本《申请书》，龙渊网络为未成年人用户家长提供的监控服务完全免

费，无论您是否申请成功，龙渊网络均不会向您和/或被申请人收取任何费用。

10、本《申请书》适用中华人民共和国法律法规，受中华人民共和国法律法

规管辖。您与龙渊公司如因本《申请书》所述之事宜发生争议或纠纷，双方应当

友好协商解决；协商不成的，双方当中任何一方均可提交龙渊公司住所所在地人

民法院诉讼解决。（完）

申请人（签字）： 被申请人（签字）：

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