肛瘘术后长效止痛药物亚甲蓝注射不同部位的临床效果体会

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2023年12月25日发(作者：)

CJCM

中医临床研究 2020年第12卷

第33期

中西医学·外妇骨伤·外科 -83-肛瘘术后长效止痛药物亚甲蓝注射不同部位的临床效果体会Experience on the clinical effect of methylene blue injection in different parts

after anal fistula operation吴致委

杨福生

林延明（北京市中关村医院，北京，100080）R635 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2020）33-0083-03 证型：IBD中图分类号： 目的：探讨肛瘘术后注射亚甲蓝在肛周不同部位的镇痛疗效。方法：选取2016年1月－2018年12月北京市中关【摘 要】村医院普外科收治120例肛瘘或者肛周脓肿伴肛瘘患者，随机分为两组，每组60人，两组患者均采取蛛网膜下腔麻醉，根据病情需要选择行低位肛瘘切开或者高位肛瘘挂线治疗。对照组术毕采用0.1%亚甲蓝联合罗哌卡因注射在肛周手术切口周围皮下层浸润注射；治疗组采用0.1%亚甲蓝联合罗哌卡因在两侧坐骨直肠窝局部浸润注射。记录两组患者术后6 h及术后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d疼痛评分及术后第4周排便情况。采用癌痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）评分表记录患者疼痛状况。结果：两组在年龄、性别、病史差异无统计学意义（P＞0.05），两组在术前肛门区静息痛差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后6 h、1 d、2 d、3 d疼痛评分比较均有统计学意义（P＜0.01）；与对照组相比，治疗组术后5 d、7 d疼痛评分无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，治疗组使用止痛药情况有统计学意义（P＜0.01）。两组患者术后第4周排便情况相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：从术后疼痛评测，经两侧坐骨直肠窝局部浸润注射疼痛明显优于经伤口周围皮下注射，是一种有效的治疗肛瘘术疼痛的方法。 肛瘘；亚甲蓝；术后止痛【关键词】 Objective: To investigate the analgesic effect of methylene blue injection in different parts after anal fistula operation.

【Abstract】Methods: 120 sufferers with anal fistula were randomly divided into 2 groups and accepted different treatment after operation. Patients in

both groups were anesthetized with subarachnoid space and were carried out operation of radical resection of anal fistula. In the control

group (60 cases): 2% Methylene Blue combined with Ropivacaine was used to inject around the incision and anal subcutaneous tissue. In

the treatment group (60 cases): 2% Methylene Blue combined with Ropivacaine was used to inject into ischiorectal fossa. The pain score

during postoperation and the defecation effect of 4 weeks after operation were recorded in the two groups 6 hours, 1 day, 2 days, 3 days, 5

days and 7 days after operation. The NRS number analogue scale method was adopted to record the sufferers' pain status. Results: There

was no statistically significant difference in age, gender or medical history between the two groups, and no statistically significant difference

in preoperative resting pain in the anal region between the two groups. The comparison of postoperative pain scores between the two

groups 6 hours, 1 day, 2 days and 3 days was statistically significant (P<0.01). Compared with the control group, there was no statistically

significant difference in pain scores in the treatment group 5 and 7 days after surgery (P>0.05). Compared with the control group, the use

of analgesics in the treatment group was statistically significant (P<0.01). There was no significant difference in defecation between the

two groups at the 4th week after surgery (P>0.05). Conclusion: According to the evaluation of postoperative pain, the local infiltration of

both sides of the sciatic and rectal fossa by injection is obviously better than that by subcutaneous injection around the wound, which is an

effective method to treat anal fistula pain. Anal fistula; Methylene Blue; After-operation analgesic【Keywords】doi:10.3969/.1674-7860.2020.33.032肛瘘是常见肛肠疾病之一，通过低位肛瘘切开或者高位肛瘘挂线手术方可彻底治愈此病。由于盆底解剖、功能的独特性，所以肛门手术后镇痛药物的应用是必不可少的。肛肠术后疼痛较为剧烈，同时排便摩擦及化学刺激肛门的伤口，所以术后疼痛程度较其他手术重，尤其加上肛门括约肌的痉挛，甚至出现疼痛性休克发生厕所意外[1-2]。长效止痛药物亚甲蓝被广泛应用于肛肠手术后止痛治疗。最早亚甲蓝是用于治疗氰化物中毒和高铁血红蛋白血症。近年来发现亚甲蓝局部注射能造成神经纤维髓鞘可逆性损害，使肛门疼痛缓解时间变长[3]，文献记载局部应用亚甲蓝治疗肛门手术的注射方法较少。基于上述，本研究中术中采用亚甲蓝两种注射方法，进一步探讨肛瘘术后止痛效果。

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中西医学·外妇骨伤·外科1 资料与方法1.1

诊断标准参照《混合痔临床诊治指南（2006版）》诊断标准[3]，肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间慢性病理性窦道。常于肛门直肠周围脓肿切开破溃后形成，主要与肛腺感染有关。1.2

纳入标准①遵循肛瘘诊断标准；②年龄18～60岁；③无心血管、肝、肾等严重内科疾病；④可耐受手术治疗且自愿签署知情同意书者。1.3

排除标准表1 两组肛瘘患者的一般资料组别治疗组对照组例数6969男性2519女性4440Clinical Journal of Chinese Medicine 2020 Vol.(12) No.33①肛门无其他影响伤口愈合及疼痛的疾病；②哺乳期、妊娠期者；③对亚甲蓝及其他药物过敏者；④不能按期复诊或者依从性较差者。1.4

一般资料通过北京市中关村医院医学伦理委员会审核。纳入中关村医院2016年1月－2018年12月诊断为肛瘘住院患者，共120例，随机分为治疗组和对照组，每组60例，均在蛛网膜下腔麻醉下行低位肛瘘切开＋高位肛瘘挂线术。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。年龄（，岁）病程（，个月）40.78±10.4338.89±11.4846.2±3.5346.4±3.461.5

治疗方法1.5.1

对照组患者截石位，肛瘘手术完成后，1%亚甲蓝溶液2 mL＋0.75%罗哌卡因10 mL＋0.9氯化钠注射液10 mL。即亚甲蓝溶液为0.1%，浸润注射在切口周围皮下组织内，共注射剂量4～8 mL。1.5.2

治疗组患者截石位，肛瘘手术完成后，1%亚甲蓝溶液2 mL＋0.75%罗哌卡因10 mL＋0.9%氯化钠注射液10 mL。即亚甲蓝溶液为0.1%，将0.1%亚甲蓝溶液经两侧坐骨结节内侧2 cm处经皮肤以5 mL注射器垂直皮肤进针4 cm，浸润注射于两侧坐骨直肠窝内，共注射剂量4～8 mL。1.6

观察指标表2

两组肛瘘患者采用两种注射方式术后排便疼痛的NRS测评结果（组别治疗组对照组t值P值术后6 h4.59±1.015.32±1.16-3.4220.001术后24 h3.00±0.784.20±1.03-7.6780.000术后2 d2.42±0.693.40±1.08-6.3010.000记录两组患者术后6 h及术后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d疼痛评分情况及术后4周的排便情况。1.7

术后疼痛情况NRS数字分级法评分表记录患者疼痛状况，1～3分：安静时不疼痛，翻身时疼痛，不影响睡眠；4～6分：安静时疼痛，翻身科室疼痛加剧，影响睡眠；7～9分：翻转不安，无法入睡，大汗淋漓，无法忍受；10分：最疼痛，生不如死。1.8

统计学方法应用统计产品与服务解决方案（Statistical Product and

Service Solutions，SPSS）19.0统计软件进行分析，计量资料数据采用（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。，分）术后3 d2.01±0.672.68±0.91-4.8690.000术后5 d1.68±0.711.88±0.82-1.5340.127术后7 d0.86 ±0.730.84±0.690.1190.906NRS，癌痛数字分级法。

注：意义。见表3。表3

两组肛瘘患者手术后追加镇痛药物情况（例）组别给药1027未给药5033χ2值11.293P值0.0012 结 果1%亚甲蓝溶液2 mL＋0.75%罗哌卡因10 mL＋0.9%氯化钠注射液10 mL肛瘘术后给药后。与治疗组比较，术后给药后6 h、1 d、2 d、3 d，治疗组得分明显有下降，可见明显差异（P＜0.01），有统计学意义；术后5 d、7 d治疗组得分略低于对照组（P＞0.05），差异无统计学意义。从术后一周是否给予止痛药物来看，治疗组自然解痛50例，镇痛有效率83%；对照组自然解痛33例，镇痛效率55%，二者差异有统计学意义（P＜0.01）。从术后4周排便情况来看，两组排便正常，均无大便失禁等不良事件发生，两组差异无统计学治疗组对照组3 讨 论基于盆底会阴部特殊神经解剖分布，本研究对比了亚甲蓝、罗哌卡因经皮下层与坐骨直肠窝两种注射方式用于肛瘘术后镇痛效果。结果表明两种注射方式均表现出可靠的镇痛效果；与皮下注射镇痛相比，括约肌间沟注射镇痛效果更好。从解剖来看，盆腔的神经是由骶丛、上腹下丛、盆内脏神经、

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中西医学·外妇骨伤·外科 -85-骶交感节的节后纤维共同组成的左右下腹下丛来支配盆腔器官及会阴部的感觉及肌肉的运动。会阴部管理排便的肌肉包括内括约肌、外括约肌皮下部、浅部、深部组成的。术后的疼痛来源多种，包括内外括约肌、神经损伤等，其中术后神经损伤是重要原因[4]，包括：一是由盆丛发出副交感神经盆内脏神经支配肛管内括约肌。刺激肛门括约肌导致括约肌痉挛，出现剧烈疼痛；二是由骶丛发出的阴部神经支配上腹会阴部皮肤及皮下组织的痛觉。手术后各种原因刺激肉芽组织及括约肌，使手术创面释放炎症介质如组胺、P物质（Substance P，SP）、缓激肽、白三烯等物质[5-6]，以上物质均可以使术后肛门疼痛剧烈。肛门的神经解剖比较复杂，需严格仔细定位。根据文献记载：阴部神经在阴部管内距坐骨结节内侧缘距离肛管的距离：男性为（25.47±3.18）mm；女性为（26.38±2.56）mm[7]。亚甲蓝术后镇痛被肛肠外科所认可[4]，这主要与复方亚甲蓝药理学作用有关。根据亚甲蓝的药理作用，可以使无髓鞘的神经纤维着色，阻滞感觉神经的传导，从而缓解疼痛；亚甲蓝改变神经细胞膜电位和神经细胞的酸碱平衡，从而抑制神经细胞的兴奋传导[8]。同时亚甲蓝的药理作用不仅可以破坏神经传导，同时亚甲蓝对神经末梢的损害又是可逆性的，3～4周后神经髓鞘再生，肛门周围的感觉及运动可恢复正常[9-10]。亚甲蓝局部注射在坐骨直肠窝，不仅阻止阴部内神经末梢分支，还可以阻止内括约肌周围的副交感神经，减少了排便时排便后括约肌痉挛引起的疼痛，又减少伤口肉芽刺激性疼痛；同时值得注意的是亚甲蓝的配比，需要低浓度注射（0.1%亚甲蓝），过量会导致神经肌肉坏死及大便失禁等并发症[11]。本次研究联合长效麻醉药物罗哌卡因，得到了较好的术后镇痛效果。文献记载：镇痛药物的药理作用及作用方式不同,可以产生协同或者扩大镇痛作用。不仅得到更加可靠及安全的作用效果，同时可以降低不良反应的发生率[12-13]。严兴福[14]研究发现亚甲蓝注射液被注射在神经周围显示，亚甲蓝应用在周围神经旁是安全有效的，不仅具有良好的止痛效果，同时不良反应轻微。倪之虹等[15-16]研究表明：亚甲蓝制剂通过配置不同的浓度，被应用在肛肠手术之中，结果显示0.1%浓度亚甲蓝应用在术后镇痛方面是最佳的，不良反应也是最小的。成功的肛瘘手术不仅要重视寻找肛瘘的正确的内口及窦道，同时要重视患者术后的疼痛问题。在众多的肛门疾病的患者当中，有一大部分患者都因惧怕术后肛门疼痛而畏惧手术治疗肛瘘、痔疮等，因此很多患者均带病生存。该疾病不仅严重影响人们的生活质量及社交能力，而且由于惧怕疼痛，导致肛门疾病进一步加重。所以肛门术后的镇痛治疗在整个治疗过程中占有举足轻重的位置。静脉及口服镇痛药物的持续时间短，同时具有明显的不良反应及禁忌证。局部注射亚甲蓝不仅全身反应轻，而且由于局部用药，镇痛效果明显高于口服及静脉给予止痛药物。根据既往的研究，局部亚甲蓝的注射部位不同，术后患者的肛门镇痛效果也各异。两侧坐骨直肠窝局部浸润注射0.1%亚甲蓝联合罗哌卡因不仅具有良好的镇痛效果，而且有较高的安全性。由于本研究的数量有限，亚甲蓝应用在肛瘘术后镇痛需进一步深入研究。综上所述，亚甲蓝是效减轻肛肠疾病患者术后疼痛的药物之一，可以改善肛肠患者术后的生活质量。本次研究取得了一些成果，但相对不足之处有：①样本量的局限性；②术后患者的疼痛是由个人感受而定的，往往伴有个人主观偏倚。为以后再行大规模临床试验，指导临床治疗肛瘘镇痛提供一定的依据。今后的临床试验严格遵守CON-SORT[17]标准，以更好地评价其疗效的推广价值，也能为二次评价提供更高质量的证据。参考文献：[1]刘萍.痔疮术后疼痛的原因及护理[J].中国民间疗法,2005,13(1):61-62.[2]彭存奇.赵昂之.痔术后疼痛原因分析及处理[J].江西中医药,2011,42(10):34-35.[3]张荣斌,李娜.复方亚甲蓝注射液在肛肠手术中的镇痛作用[J].按摩与康复医学,2010,1(36):77.[4]孙亚峰.复方亚甲蓝联合中药坐浴熏洗对84例肛肠手术患者术后疼痛缓解的临床疗效观察[J].中医临床研究,2015,7(10):96-97.[5]IRELAND L D, ALLEN R H. Pain management for gynecologic

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本文标签： 疼痛肛瘘注射治疗患者