新形势下车险人伤理赔管理策略探讨

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2024年1月22日发(作者：)

新形势下车险人伤理赔管理策略探讨赵东雪上海商学院高等技术学院徐恒磊中国大地财产保险股份有限公司车意险理赔部一、引言近几年，车险人伤理赔面临一些新形势，商车费改、户籍改革和城乡一体化加快、公立医院价格体制改革、新评残标准实施、大数据应用以及相关社会治理层面的重大变化，使得车险人伤理赔挑战和机遇并存，人伤赔付成本上升将成为一种常态，这将是财产保险公司持续面临的一个压力。在新形势下，保险公司如何趋利避害，通过加强内部管理，改变理赔策略、加强外部合作、推动改善人伤理赔生态等，在提升人伤理赔服务的同时，有效遏制人伤赔付快速上升势头，是保险公司需要深入探索的一个重要问题。本文进行初步探讨，以期抛砖引玉。二、新形势下人伤理赔管理面临问题分析（一）费改后人伤赔付率上升商车费改后，商业车险车均保费下降，商业三责险平均责任限额、保险公司赔付率尤其是人伤赔付率呈上升态势。根据保监会财产保险监管部主任刘峰介绍，2016年底商业车险车均保费较改革前下降5.3%，2016年商业三责险平均限额为56万元，较改革前提升了17%（国务院新闻办公室网站/xwfbh/gbwxwfbh/xwfbh/bjh/Document/1557174/）。根据大地保险数据，2017年情况与2016年情况类似。据测算，这一变化拉动车险赔付率上升1.5个百分点。同时，商业三责险保额充足后，车主将更加消极参与三者事故处理，要么保险公司提前介入，要么倒逼受害方通过诉讼方式解决索赔问题，这进一步抬升了2018年2月·上海保险51Copyright©博看网 . All Rights Reserved.

理论与实践Theory&Practice商业三责险赔付成本。（二）城镇化和户籍制度改革加快占人伤赔款50%的残疾赔偿金、死亡赔偿金是以城镇居民人均可支配收入或农村居民人均可支配收入来计算的。2016年农村居民人均可支配收入11422元，城市居民人均可支配收入31195元，是农村居民的2.73倍。据测算，城镇化率每上升1个百分点，拉动残疾赔偿金、死亡赔偿金赔款上升4.4个百分点，拉动人伤赔款上升2.2个百分点。2011年我国城镇化率51.27%，2016年城镇化率57.35%，平均每年上升1个百分点。2014年国务院发布《关于进一步推进户籍制度改革的意见》，取消农业户口与非农业户口性质区分，统一登记为居民户口。甘肃、宁夏、贵州、内蒙古、海南、浙江、广东等省区全部或部分地市推进户籍制度改革，实行城乡一体，残疾赔偿金、死亡赔偿金按照城镇居民标准赔偿，人伤赔付成本大幅上升。尚未实行城乡一体的地区，法院对于农村居民按照城镇居民标准赔偿也在逐步放松。（三）医疗费用快速增长与公立医院医疗服务价格体制改革近年来，医疗费持续上涨，存在不合理增长问题。为缓解老百姓看病难、看病贵问题，控制医疗费用不合理增长，减轻医疗保险负担，国家推进公立医院价格体制改革，压缩了医院的盈利空间。根据社会保险法，道路事故人伤治疗，不通过医疗保险报销，由保险公司买单。价格体制改革后，交通事故人伤案件医疗费过度增长、不合理医疗问SHANGHAIINSURANCEMONTHLY·FEB2018伤致残程度分级》较《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》严格，较《道路交通事故受伤人员损伤程度鉴定》宽松。相比《道路交通事故受伤人员损伤程度鉴定》，《人体损伤致残程度分级》对于6—10级低残评定要求总体宽松，增加了低残案件的评残几率；对于1—5级高残评定要求更加严格，限制了高残案件的评定几率。道路交通事故中95%评残案件集中在6—10级案件，尤其集中在8—10级案件，《人体损伤致残程度分级》的实施，增加了车险人伤案件评残的几率（王旭，2016；夏文涛，2016）。据大地保险数据，2017年涉及伤残案件赔款在人伤赔款中的占比同比上升1.6个百分点左右。（五）司法鉴定乱象司法鉴定市场化运作存在劣币驱逐良币的问题。尺度宽松甚至造假的鉴定机构业务量越来越大，相对规范的鉴定机构业务量逐渐变少，无残评残、低残高评的问题层出不穷。司法部门对于鉴定机构的合理性监管力度小。法院为了加快案件处理，对保险公司提出的复评申请进行严格控制。2016年《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》明确规定：“当事人对鉴定人做出的鉴定意见的一部分提出异议并申请重新鉴定的，应当着重审查异议是否成立；如异议成立，原则上仅针对异议部分重新鉴定或者补充鉴定，并尽量缩减鉴定的范围和次数。”目前，大部分案件伤者单方面委托评残，不少地区在开庭前一般不提供鉴定报告和相关资料，保险公司在评残不合理举证方面处于劣势。近几年来，关于三期（即休息期、营养期、护理期）、后续医疗费、残疾辅助器具费等的司法鉴定越来越多，国家有关部委制定的评定标准都是区间值，且区间很大，主要是考虑伤情轻度等不一致，但不少鉴定机构不考虑伤情轻度直接按照上限出具鉴定报告，很不合理。2010—2016年，司法鉴定机构数量、鉴定人员数量变化不大，鉴定量大幅增加，6年翻了一倍。（六）骗赔出现专业化、骗赔出现专业化、职业化一是故意制造事故索赔。比如，通过中保信反欺诈系统查询，一个伤者在3年内、7家保险公司、10多个省市发生人伤事故56笔。二是“黄牛”买断案件或者背后指导，通过伪造证明、不合理鉴定等手段扩大损失。比如一“黄牛”买断案件，“黄牛”从伤者买到案源，给伤者1万元赔款，而后卖给律师，律师以伤者名义起诉，向保险公司索赔11.33万元。最后保险公司联系到伤者，基于伤者损失情况赔付3万元。（七）保险业积极参与社会治理与大数据应用一是保监会推进车险理赔反欺诈工作，中保信车险信息平台上线反欺诈功能，保险公司可以查询人伤索赔记录，一个事故多次索赔的情况会大大减少。二是最高人民法院、保监会推进诉调对接，在余杭地区试点道路交通事故纠纷网上处理一体化平台。最高人民法院、公安部、司法部、中国保监会共同决定，在全国14个省、市、自治区推广试点，并发布了有关意见。公安交管部门的责任认定、相关主体的理赔计算、调解组织的题更为突出。据大地保险数据，最近三年来平均每年医疗费增速超过人伤赔款增速3个百分点以上。（四）新评残标准实施《人体损伤致残程度分级》于2017年1月1日起施行。在宽严尺度设计上，《人体损▶表鉴定机构、人员及鉴定量统计年度鉴定机构鉴定人员（万人）鉴定量（万件）2010年49555.41172012年48505.31692014年49025.51852016年48725.4232注：1.数据整理自司法部网站。2.据统计，截至2016年11月鉴定量为213万件，根据时间进度，测算2016年鉴定量为232件。52Copyright©博看网 . All Rights Reserved.

调解、鉴定机构的在线鉴定、法院的在线诉择人员充实到人伤跟踪队伍中；其次是建立讼、保险行业的在线一键理赔，都将通过改一支专业胜任的人伤专业审核队伍，必须具（四）转变理赔模式，转变理赔模式，改变理赔策略革实现一体化。这对于改善人伤理赔生态、备医学背景，具有专业指导和审核能力，为由被动理赔转为主动理赔，提升人伤理降低不合理索赔起到很大作用。三是卫计一线医疗跟踪人员提供技术指导。二是加赔服务。等着客户处理完人伤事故后再来委在推进公立医院医疗费用监测大数据系强人伤理赔队伍技能培训，重点是提升调查交材料索赔，按照医保标准、残疾标准、三期统。该系统通过与公立医院医疗费用有关取证能力、沟通谈判能力以及医疗专业技标准等国家赔偿标准逐项审核人伤赔偿费数据的对接互联，对公立医院医疗费用增长能。三是改善人伤理赔队伍薪酬，要留得住用，已经不能适应目前人伤理赔形势，保险指标、收入构成指标等20个指标及变化趋势人，尤其是留得住专业人员，同时加强考核公司应采取以下策略：一是主动介入事故责进行自动分析，实现对公立医院及每个公立管理，对于理赔质量和服务品质优秀的人伤任、医疗、评残、事故调解和诉讼等人伤案件医院医疗费用情况进行动态监测和分析评理赔人员加大激励。处理全过程。二是主动服务，包括为客户预估，有利于控制医疗费不合理增长。四是司付费用、帮助客户收集索赔材料、帮助客户法部对司法鉴定进行监管。司法部为贯彻（二）完善专业化工具办结人伤事故，通过主动服务落实人伤案件落实党中央部署要求,研究制定了《关于严格一是对国家相关部委关于临床路径、三全流程跟踪，促进人伤调解。三是主动调准入严格监管提高司法鉴定质量和公信力期标准、医疗终结标准、伤残标准、辅助器具解。严格按照国家赔偿标准审核人伤赔偿的意见》,要求各级司法行政机关采取坚决有价格目录、人伤赔偿等的法律法规进行加工费用，只能导致越来越多的伤者、车主通过效措施,整顿司法鉴定执业不规范行为,在全整理，建设人伤理赔数据库和知识库，加强诉讼方式解决问题，人伤调解已经成为人伤行业形成从严治鉴、严格监管的态势,全面提对人伤理赔人员的技术支持。二是完善人案件处理的常态。人伤调解时要有整案减升司法鉴定质量和公信力。伤理赔管理系统，对于人伤案件全流程进行损思维，只要整案赔付相对合理或相比诉讼过程控制，同时开发手机端、微信端人伤理方式减损，就要去积极调解，通过适当让渡（八）员工廉洁从业压力赔工具，方便人伤理赔人员及时处理人伤案利益给伤者和客户，减少不合理中间环节、一线理赔人员大多处于成家立业阶段，件，与伤者、被保险人建立持续联系。不合理费用，最终降低人伤赔付成本。四是在房价飞速上涨、工资涨幅有限且人伤案均对于滞留时间长、“黄牛”或律师介入的案赔款动辄数万元的情况下，难免对廉洁从业（三）加大人伤案件打假力度件，按照涉诉标准与伤者协商调解，“黄牛”产生压力。“黄牛”屡屡得逞也与理赔人员的一是加大人伤虚假案件的打击力度。买断的，通过要求伤者出庭应诉、对相关证不积极、不作为有关系，有的案件甚至是保故意碰瓷、伪造事故治疗原发疾病和非道路据进行调查质证等手段，建立与伤者的直接险从业人员参与其中。交通事故伤病、车上人员受伤谎报第三者、联系，提高“黄牛”的索赔成本。无证驾驶或酒后驾驶后换驾等人伤虚假案三、新形势下车险人伤理赔管理应件屡见不鲜，这些案件经常无现场报案。保（五）加强第三方管理和行业合作，加强第三方管理和行业合作，推动对策略险公司应加强人伤案件前期查勘定责管理，阳光医疗、阳光医疗、阳关鉴定、阳关鉴定、阳光理赔在新形势下，保险公司应趋利避害，加强对于真实性存疑、损伤机理存疑、责任划分一是建立医院、司法鉴定机构、律师事内部管理，改善理赔策略，加强外部合作，同不合理的案件加强深入调查，必要时聘请专务所等第三方名录和评价机制，对于具体案时积极推进大数据应用和社会治理良性变业调查公司介入。二是加大对人伤虚假材件医院诊疗情况和鉴定机构鉴定情况进行化，改善人伤理赔生态，在提升人伤理赔服务料的打假力度。在人伤跟踪过程中主动调评价，优先推荐伤者到医疗相对合理的医院的同时，遏制人伤赔付成本快速上升的势头。查收集伤者居住地、户籍、工作单位及收入、诊疗，到鉴定相对合理的鉴定机构进行鉴诊断证明、医学影像等材料，尽量在出险后定。二是行业共享医院评价信息，与医疗条（一）把人伤理赔队伍专业化建设放到一个月内完成；对于后续索赔中提供相关材件好、诊疗规范的医院建立行业级合作关更加突出的位置料与前期跟踪调查情况不一致的，进行重点系，共同引导伤者到合作医院进行诊疗；推一是调整充实人伤理赔队伍。首先是深入调查，必要时聘请律师、专业调查公司行阳光医疗，尽量减少超医保和诊疗指南之充实人伤跟踪队伍，关键是能够及时上门跟介入。三是行业共享疑似“黄牛”骗赔信息，外用药；保险公司提供医疗费担保和预付等踪，具备调查取证技能和沟通谈判技巧，医从中发现“黄牛”造假问题，形成证据，向公一揽子服务，解决伤者和医院后顾之忧；对学背景非必要条件，可以从查勘定损岗中选安机关报案，将其绳之以法。于医疗条件差、诊疗不规范的医院，共同引2018年2月·上海保险53Copyright©博看网 . All Rights Reserved.

理论与实践Theory&Practice导伤者在伤情稳定之后身体条件允许情况下转到合作医院中。三是行业共享鉴定机构评价信息，对于鉴定相对规范合理的鉴定机构，优先引导伤者去鉴定；对于鉴定很不合理的鉴定机构，举行业力量去取得有效的不合理鉴定证据，向司法鉴定主管部门投诉。四是行业共享律师事务所及律师评价信息，对于买断案件、伪造材料的律师事务所和律师，建立黑名单，并共享信息，打击买断案件、恶意虚增赔付行为。SHANGHAIINSURANCEMONTHLY·FEB2018复索赔的案件。对于重复索赔案件，保险公司之间交换证据，合力打击骗赔。二是积极配合最高人民法院牵头的道路事故纠纷处理网上一体化平台，推动该平台与公安部门、医院、司法鉴定机构、法院、保险公司等相关方之间的信息打通，在为伤者、车主提供便利服务的同时，识别虚假案件和扩大损失等行为。三是行业共享伤情费用信息，根据行业不同年龄段、不同医院、不同伤情治疗费用信息，与专业医疗研究公司合作，确定合理的住院治疗时间区间、医疗费用区间和赔偿金额区间，作为保险公司估损和理赔参考依据，同时作为行业规则嵌入反欺诈系统，为识别疑似问题案件提供重要依据。（七）积极参与社会治理，积极参与社会治理，改善人伤理赔生态人伤交通事故涉及交警、医院、法院、派出所、居委会、鉴定机构、律师事务所等方方面面，一旦发生纠纷，容易引起社会问题。一是保险公司主动履行保险义务的同时，应为伤者、客户提供法律指导，建立信任，减少不合理定责、医疗、评残、诉讼请求以及虚假证明。二是保险公司要加强行业合作，并推动与公安、司法、医保等其他部门的合作，推动身份信息查询、事故定责信息查询、驾驶证信息、车辆登记信息查询、医院诊疗信息、司法鉴定信息的互联互通，推进证据电子化和公开透明，减少诉讼纠纷，促进合理理赔。三是从源头上解决伤者和车主纠纷问题。以往保险公司只承担伤者身体伤害的损失补偿，在精神损害赔偿方面是一片空白。保险公司可以开发精神损害赔偿条款，对伤者给予一定的精神损害补偿，以此减少伤者不满情绪，同时减少诉讼及保险公司调SIM查取证成本。（六）积极推动大数据应用一是在案件处理过程中，正确录入伤者身份信息以及医院、鉴定机构、律师事务所等第三方机构信息及评价，上传中保信车险信息平台，推动中保信反欺诈平台升级，提高反欺诈识别能力。保险公司应确保保单身份信息准确，利用行业大数据查询疑似重54Copyright©博看网 . All Rights Reserved.

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