社区临床常见病证及处理

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2024年1月28日发(作者：)

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社区临床常见病证及处理

带下病

【概述】

带下病是指带下量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴有全身或局部症状者。西医学的各类阴道炎、子宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤、内分泌功能失调等疾病引起的阴道分泌物异常与中医学带下过多的临床表现相类似，可以参照本病治疗。

【病因病机】

湿是带下病的主要病因，包括湿邪外侵和湿浊内生。主要病机是任脉不固，带脉失约。

1．脾虚素体脾虚，或饮食劳倦，或忧思气结，损伤脾气，运化失常，水聚成湿，流注下焦，伤及任带而为带下。

2．肾虚素禀肾虚，或房劳多产，或年老久病，肾气虚损，气化失常，水湿下注，封藏失职，阴液滑脱；或肾阴偏虚，阴虚火动，任带不固，而为带下。

3．湿热下注经期产后感邪，或脾湿化热，或摄生不洁，或恣食肥甘，湿热互结，流注下焦，任脉不固，带脉失约，而为带下。

4．热毒蕴结经期产后，忽视卫生，不禁房事，或手术损伤，湿毒秽浊之邪乘虚而入，任脉不固，带脉失约，而为带下。

【类证鉴别】

1．白浊 白浊是指尿窍流出浑浊如米泔样物的一种疾患，色白者谓之白浊。多随小便排出，可伴有小便淋漓涩痛，属泌尿系疾病。而带下秽物出自阴道。

2．白淫 白淫指因欲念过度，心愿不遂，或纵欲过度，房事频繁，从阴道内流出的白液，一般无臭味，有的偶然发作，有的反复发生，与男子遗精相类。

3．漏下 经血非时而下，量少淋漓不断，以血液为主，一般无臭味，易与赤带相混。赤带者，月经正常，非经期不时从阴道流出少许赤白黏液，似血非血，绵绵不断，以黏液为主，夹少量血液。

4．经间期出血 经间期出血是指在两次月经之间(排卵期)少量阴道出血，有周期性，一般无臭味。而赤带则绵绵不断无周期性。

【鉴别诊断】

1．阴道炎 常见的阴道炎有细菌性阴道病、特异性阴道炎(包括滴虫性阴道炎及霉菌性

阴道炎)、老年性阴道炎及婴幼JLI~N道炎。鉴别见表3—1。

表3—1 阴道炎的鉴别

病名

细菌性阴道病

年龄

多发于生育年龄

症状

阴道下壁有灼热感，或伴有外阴瘙痒，白带呈黄白色有恶臭味

外阴瘙痒，白带呈灰黄色或黄绿色、脓性稀薄的液体，呈泡沫状、有臭味

外阴瘙痒，白带呈凝乳状体征

阴道黏膜充血，可有浅表小溃疡，宫颈肿胀，阴道口有触痛

阴道黏膜及宫颈充血，常有散在红色斑点如草莓状

外阴及阴道前庭黏膜充血水肿，表面有白色分泌物，可见黏膜红肿或浅溃疡

阴道有老年性改变，黏膜充血，有针尖状出血点

外阴及前庭黏膜充血，阴道实验室检查

取白带镜检可找到线索细胞，阴道pH>4．5，氨试验阳性

取阴道分泌物镜检可找到滴虫

滴虫性阴道炎

多发于生育年龄

霉菌性阴道炎

45～65岁绝经后妇女

或呈豆腐渣样，含有白色片状物

取阴道分泌物镜检可见霉菌

阴道pH值上升，取阴道分泌物镜检可见大量脓细胞

取阴道分泌物做涂片检查或送培养，查找病原体，必要时做药物敏感试验

老年性阴道炎

外阴瘙痒及干痛

婴幼儿阴道炎

白带呈脓性，外阴痛痒，多见于1～5岁的幼女

患儿哭闹不安或用手抓外阴

口见到脓性分泌物，严重的见外阴皮肤溃疡，尿道口黏膜充血、水肿，小阴唇或有粘连

2．宫颈炎 子宫颈炎是子宫颈的急、慢性炎症病变，为育龄妇女的常见病。急性宫颈炎多发生于产褥感染、感染性流产，或与阴道炎、子宫内膜炎并存。慢性宫颈炎可由急性期转变而来，或因经期、性生活不洁引起。部分患者由淋病、HPV病毒感染引起，后者与宫颈癌关系密切。慢性宫颈炎可有宫颈糜烂、肥大、息肉、腺体囊肿及宫颈管炎等病理变化。

3．宫颈癌多数宫颈癌患者有不同程度的白带增多，初期量不多，晚期可出现大量脓性或米汤样恶臭白带；或早期为少量血性白带及接触性或排便后阴道少量流血，晚期癌肿侵蚀大血管后可引起大量阴道流血。临床仅以肉眼有时难以鉴别早期宫颈癌，故应常规做宫颈细胞刮片或涂片查癌细胞，必要时行阴道镜检及宫颈活检以明确诊断。

【辨证论治】

1．辨证要点首先根据带下量、色、质、气味，辨别寒热虚实。其次注重兼证舌脉，结合体质、病程等进行综合分析。

2．治疗原则祛湿为治带之首。湿热者宜清、宜利；脾肾两虚者，以调补脾肾为主。治脾宜升、宜燥，治肾宜补、宜涩。同时应结合使用外治法。

3．证治分类

(1)脾虚证

证候：带下量多，色白或淡黄，质黏稠，无臭气，如涕如唾，绵绵不断，神疲倦怠，四

肢不温，纳少便溏，两足浮肿，面色眺白。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。

治法：健脾益气，升阳除湿。

方药：完带汤。

山药20g 白术15g 党参15g 苍术15g 柴胡6g 陈皮6g 车前子(包煎)10g 黑芥穗8g甘草6g 白芍10g

常用中成药：补中益气丸、乌鸡白凤丸。

(2)肾阳虚证

证候：带下量多，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断，头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷，小腹冷感，小便频数清长，夜问尤甚，大便溏薄，面色晦暗。舌质淡润，苔薄白，脉沉迟。

治法：温肾培元，固涩止带。

方药：内补丸。

鹿茸10g 菟丝子15g 潼蒺藜15g 黄芪20g 白蒺藜15g 肉桂(煽服)3g 紫菀10g

桑螵蛸15g 肉苁蓉20g 制附子(先煎)10g

常用中成药：右归丸。

(3)阴虚夹湿证

证候：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠或有臭气，腰膝酸软，头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，失眠多梦。舌红，苔少或黄腻，脉细数。

治法：益肾滋阴，清热祛湿。

方药：知柏地黄汤加味。

知母12g 黄柏12g 生地20g 山药20g 山茱萸15g 茯苓20g 泽泻15g 丹皮12g

芡实15g 金樱子15g

常用中成药：知柏地黄丸。

(4)湿热下注证

证候：带下量多，色黄，黏稠，有臭气，或伴阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳差，小腹或少腹作痛，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿止带。

方药：止带汤。

猪苓10g 茯苓20g 车前子(包煎)10g 泽泻10g 茵陈15g 赤芍15g 丹皮12g 黄柏10g栀子10g 牛膝15g

常用中成药：四妙丸。

(5)湿毒蕴结证

证候：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，状如米泔，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，口苦咽干，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热解毒除湿。

方药：五味消毒饮加味。

蒲公英15g 金银花15g 野菊花20g 紫花地丁12g 天葵子12g 土茯苓15g 薏苡仁30g

【其他疗法】

1．外洗法用洁尔阴、洁身纯、肤阴洁、舒乐宁、红核妇洁洗液、苦参洗液等，稀释后坐浴。亦可选清热利湿解毒中药组方，煎煮后滤去药渣，先熏后洗。

2．阴道及宫颈上药洁尔阴泡腾片、保妇康栓、妇炎栓等用于各种阴道炎；双料喉风散、珍珠层粉、外用溃疡散等用于宫颈糜烂。

3．物理治疗电熨法、冷冻疗法、激光治疗、火熨等，治疗宫颈炎。

【转诊原则】

1．疗效不佳或反复感染，或未能排除性传播疾病，应与配偶同时进行专科检查和治疗。

2．对中老年患者，应了解有无糖尿病等全身疾患，做尿糖、血糖等检查，进一步诊治。

3．宫颈细胞检查发现异常(TBs中Asc及其以上，或巴氏染色Ⅲ级及Ⅲ级以上)，宫颈上皮内瘤变(CIN)，早期宫颈癌者，需进行宫颈活组织检查或宫颈锥形切除、子宫切除术。

【养生与康复】

1．食疗方：木棉花粥(木棉花30g，大米适量)，用于湿热型；白果薏苡仁猪肚汤(白果10个，生薏苡仁30g，猪小肚3个)，用于脾虚型。

2．饮食宜清淡，以免辛辣油腻滋生湿热。

3．经期产后避免水中作业及生冷饮食，以免外湿内侵。

【健康教育】

1．保持外阴清洁，提倡淋浴及蹲式厕所。

2．做好计划生育工作，定期进行妇科普查，发现病变，及时治疗。

3．阴道分泌物中找到滴虫或霉菌者，应禁止游泳，专盆自用，浴巾及内裤应于日光下曝晒，治疗期间应避免性生活。夫妇双方应同时进行治疗。

4．加强卫生宣传教育，注意阴部卫生，尤其是经期、产褥期及性生活卫生。提倡晚婚晚育和计划生育。

5．避免过度的阴道冲洗，以免破坏阴道的正常防御功能。

6．医务人员行妇科检查及手术操作时应严格执行无菌操作，防止交叉感染。

【常用西药参考】

1．滴虫性阴道炎

(1)全身用药：甲硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2～3次，连服7日。

(2)局部用药：甲硝唑泡腾片，200mg，每晚1次，连用7日。 2．霉菌性阴道炎全身用药：氟康唑150mg，顿服。或伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日。局部用药：克霉唑栓剂，每晚1粒(150mg)，塞入阴道深部，连用7日；或每日早、晚各1粒(150mg)，连用3日。

常见妊娠病

妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为妊娠病。妊娠病既影响孕妇的身体健康，又可能妨碍胎儿的发育，甚至危及生命，因此必须重视平时的预防和发病后的调治。

妊娠的临床表现首先是月经停止来潮，部分孕妇可有恶心、食欲下降、头晕等早孕反应，并自觉乳房胀满，有乳晕着色，脉滑利等：早孕诊断主要根据停经和妊娠试验。一般可在月经过期3～7天时用早孕试纸测定晨尿，或检查血清HCG，如停经6周以上，B超检查可在宫腔内测出孕囊和胚芽，妊娠6～8周可测出原始胎心搏动。

妊娠病的治疗原则：以胎元的正常与否为前提。胎元正常者，治病与安胎并举。安胎之法，以补肾培脾、调理气血为主，补肾为固胎之本，培脾为益血之源，理气以通调气机，理血以养血清热，使脾肾健强，本固血充，则胎元可安。若母体有病，则当先去病，或辅以补肾培脾，使病去则胎可安。若胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，则宜从速下胎以益母体健康。

妊娠期的用药原则：凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。

第一节 妊娠恶阻

【概述】

妊娠早期出现恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，称为“恶阻”，又称“子病”、“病儿”、“阻病”。轻者一般对生活和工作影响不大，不需要特殊治疗，多在妊娠12周前后自然消失。

西医学的妊娠剧吐可以参照本病辨治。

【病因病机】

恶阻的发生，主要是冲气上逆，胃失和降所致。

1．脾胃虚弱素体脾胃虚弱，孕后血聚胞宫养胎，冲脉气盛，冲脉隶于阳明，其气循经上冲犯胃，胃失和降，而发恶阻。

2．肝胃不和 素性抑郁，或恚怒伤肝，肝气郁结，孕后血聚胞宫养胎，肝血愈虚，肝气愈旺，肝旺侮胃，胃失和降，而发恶阻。

【鉴别诊断】

1．葡萄胎恶心呕吐较剧，阴道不规则出血，偶可见水泡状组织排出，子宫大小与停经月份不符，多数较停经月份大，质软，HcG水平明显升高，B超可见典型的蜂窝状回声，见不到明显胎儿及其附属物。

2．妊娠合并急性胃肠炎或慢性胃炎急性发作 多有饮食不当或食物中毒史，除了恶心呕吐外，常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛，肠道受累时伴腹泻，大便检查可食糜；头晕，纳呆，神疲倦怠，嗜卧嗜睡。舌淡，苔白，脉缓滑无力。

治法：健脾和胃，降逆止呕。

方药：香砂六君子汤。

党参15g 白术15g 茯苓10g 砂仁(后下)6g 生姜10g 法半夏10g 陈皮10g 木香(后下)6g 炙甘草6g

常用中成药：香砂六君子丸。

(2)肝胃不和证

证候：妊娠早期，恶心呕吐，恶闻食气，甚则食入即吐；口苦咽干，呕吐酸水或苦水；头晕而胀，胸胁胀痛，心烦躁急，嘈杂不安，溺黄便结而臭。舌红，苔黄而干，脉弦滑数。

治法：调肝养胃，降逆止呕。

方药：苏叶黄连汤加减。

制半夏8g 竹茹10g 陈皮l0g 乌梅10g 苏叶12g 陈皮10g 黄连8g

(3)气阴两亏证

证候：妊娠期呕吐频繁，而见精神萎靡，形体消瘦，双目无神，眼眶下陷，皮肤干燥，尿少，大便秘结，甚或发热，舌质红，苔少，脉细滑数无力。

治法：益气养阴，和胃止呕。

方药：生脉散合增液汤加味。

人参(可用太子参)15g 麦冬15g 五味子10g 生地15g 玄参10g 石斛10g 玉竹

9g 芦根15g 代赭石15g

若呕吐带血，加乌贼骨12g，乌梅炭15g，藕节12g。

常用中成药：生脉饮。

【其他疗法】

1．针灸

(1)穴位注射：维生素B，100mg分别注射双侧内关穴或止呕穴(乳突骨下缘，平耳垂后下缘处)，每日1次，可用2～3 日。

(2)艾灸：灸至阴，配中脘、足三里、内关。

2．外治法

(1)点舌法：对妊娠呕吐不能进食者，用姜盐饮(生姜、食盐按8：1比例捣汁制成)滴于舌面，再服中药或进食。或单用生姜汁涂于舌面。

(2)敷脐法：半夏、丁香各15g共为细末，生姜30g捣碎煎浓汁，加入细末，调成糊，敷于脐，每日1次。

(3)负压吸引法：用穴位吸引器吸紧中脘穴后，嘱患者立即进食，食后15～20分钟放去负压，取下穴位吸引器，每次食前使用1次。

【转诊原则】

1．轻症者可予维生素B610mg，每日3次，口服，维生素c100mg，每日3次，口服及中药辨证治疗。

2．对中、重度患者，尿酮体阳性者，需采用中西医结合治疗，给予输液，纠正酸中毒及电解质紊乱。

3．经过治疗，病情不见好转，体温升高超过380【二以上，心率超过120次／分，出现黄疸、谵妄或昏迷、视网膜出血等现象时，应及时考虑是否终止妊娠，以保母体安全。

【养生与康复】

1．保持乐观愉快的情绪，解除思想顾虑，避免精神刺激。

2．饮食宜清淡，易于消化，忌肥甘厚味及辛辣饮食，少食多餐。

3．起居有常，劳逸适度，以免损伤脾胃，呕吐频繁者更应卧床休息。

【健康教育】

参照月经不调。

第二节 胎漏、胎动不安

【概述】

妊娠期间阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛，或小腹下坠者，称为“胎漏”。妊娠期间出现腰酸，腹痛，小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安常发生在妊娠早期或中期，尤以妊娠早期多见，是堕胎、小产的先兆。西医学中的先兆流产可参照本节辨治。

【病因病机】

主要病机是冲任损伤、胎元不固。包括母体与胎元两方面的因素。

1．母体因素

(1)肾虚：孕产频多，或孕后房劳所伤，冲任不固。

(2)气血虚弱：饮食、劳倦所伤，或忧思伤脾，运化失常，胎元失养。

(3)血热：情志化火，或饮食辛燥，或感受热邪，热扰冲任。

(4)血瘀：宿有瘀血，或孕后外伤，瘀阻胞宫。

2．胎元因素父母精气薄弱，或孕后受病邪、毒物所伤，均可致胎元不健。

【类证鉴别】

1．堕胎妊娠12周内，胚胎自然殒堕。多有反复阴道流血，量多，腹痛加剧，排出胚胎组织物：如排出少许胚胎组织仍阴道流血持续不止，多为堕胎不全，需行清宫术：

2．小产妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕。一般先出现小腹阵发性疼痛，继而阴道流血，或羊水流出，并娩出胎儿。

3．胎死不下怀孕后可有少量阴道流血，下腹冷痛，早孕反应消失，B超提示胚胎停止发育。

【鉴别诊断】

应与异位妊娠、葡萄胎鉴别。

【辨证论治】

1．辨证要点胎漏的辨证主要根据阴道下血的量、色、质和持续时间，并结合全身脉证以辨虚实；胎动不安的辨证主要根据阴道下血、腰酸、小腹疼痛、腰腹下坠等四大症状的性质、轻重程度及全身脉证以辨虚实。

2．治疗原则 以补肾安胎为大法，根据不同的证型辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲。

3．证治分类

(1)肾虚证

证候：妊娠期阴道少量出血，色淡暗，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕；头晕耳鸣，

夜尿多，眼眶暗或有面部暗斑；舌淡暗，苔白，脉沉细滑尺脉弱。

治法：补肾固冲，益气安胎。

方药：寿胎丸。

菟丝子15g 桑寄生15g 续断15g 阿胶10g

常用中成药：滋肾育胎丸、孕康口服液。

(2)气血虚弱证

证候：妊娠期少量阴道出血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛、腰酸；面色胱白，心悸气短，神疲肢倦；舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。

治法：补气养血，固肾安胎。

方药：胎元饮。

党参15g 杜仲15g 白芍15g 熟地15g 白术15g 陈皮6g 炙甘草3g 当归10g

常用中成药：补中益气丸、归脾丸。

(3)血热证

证候：妊娠期阴道少量下血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄。舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，养血安胎。

方药：保阴煎。

生地15g 熟地15g 白芍15g 山药15g 川续断15g 黄芩10g 黄柏10g 甘草6g

(4)血瘀证

证候：宿有瘕积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色暗红，或妊娠期跌仆闪挫，继而小腹隐痛或阴道少量下血；舌暗红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

治法：活血消瘕，固冲安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

桂枝10g 茯苓15g 丹皮10g 赤芍15g 桃仁10g 菟丝子15g 桑寄生15g 续断15g阿胶10g

常用中成药：桂枝茯苓胶囊。

【其他疗法】

验方：

1．阿胶l0g炖服。

2．人参6g炖服。

【转诊原则】

1．常规治疗3天阴道流血未止或下腹痛等症状加重者。

2．阴道流血量增加，腹痛加重，考虑为难免流产或不全流产。

3．反复阴道流血，或HCG下降，可疑为胚胎停止发育，需手术处理。

4．有复发性流产病史，原因未明，需进一步到上级医院进行检查治疗者。

5．未排除异位妊娠、葡萄胎等病证，需进一步检查和治疗。

【养生与康复】

1．食疗：桑寄生30g，红枣10枚，鸡蛋2枚，煎水代茶。

2．有阴道流血时，应卧床休息，并应避免性生活。

3．饮食均衡，不宜用辛燥刺激或生冷寒凉的药物或食物。

4．情志安和，消除紧张、焦虑等情绪。

【健康教育】

1．妊娠早期(12周以内)和晚期(28周以上)均不宜性生活，以免引起流产、早产或感染。

2．妊娠期间应保持均衡营养，多进食肉类、奶类、k；g-、蔬菜、水果，适当补

充钙、铁、叶酸、多种维生素等。

3．妊娠期应适当休息，不宜过度劳累，尤其应避免增加腹压的劳动或运动。

【常用西药参考】

1．黄体酮注射液，10～20rag，每日或隔日1次，肌注。

2．绒促性素(HCG)，3000U，隔日1次，肌注

第三节 异位妊娠

【概述】

凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”。其中以输卵管妊娠最常见，约占95％左右，俗称“宫外孕”。但异位妊娠的含义更广，还包括子宫颈妊娠等。

异位妊娠是妇产科常见急症，处理不当可危及生命：本节主要介绍输卵管妊娠。

【病因病理】

1．西医病因病理

(1)发病原因

①慢性输卵管炎：炎症使管腔内膜粘连，管腔变窄，影响孕卵的正常移行。

②输卵管发育不良或畸形：常表现为输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，使孕卵不能适时到达宫腔。

③受精卵游走：一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行发育。

④各种节育措施后：输卵管绝育术后，若形成输卵管瘘管或再通；或输卵管绝育术后的复通术等，均可导致管腔狭窄。

⑤其他：输卵管周围肿瘤的牵拉或压迫，影响输卵管的通畅，使受精卵运行受阻。

(2)病理变化

①输卵管妊娠流产：多发生于输卵管壶腹部和伞部妊娠。其生长发育多向管腔突出，终致突破包膜而出血，囊胚也可与管壁分离而出血。如整个囊胚白管壁分离而经伞部排入腹腔，称为输卵管妊娠完全流产。流产后的胚胎偶尔仍可继续生长而成为腹腔妊娠。

②输卵管妊娠破裂：多发生于输卵管峡部和问质部妊娠，孕卵绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，最后穿透管壁而破裂，发生大量出血，严重时可引起休克，危及生命。

输卵管妊娠流产或破裂后，或因孕卵死亡而形成盆腔包块，与周围组织粘连，临床上又称为陈旧性宫外孕。

③子宫的变化：输卵管妊娠时，子宫增大，但小于停经月份。子宫内膜可呈蜕膜样变，当孕卵死亡后，可排出三角形蜕膜管型。

2．中医病因病机异位妊娠的发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。

【诊断】

1．病史可有不孕、输卵管炎、盆腔炎、宫内节育环史等，或短期停经及点滴阴道流血史。

2．临床表现

(1)症状：输卵管妊娠在流产或破裂之前，往往无其他不适。其典型临床症状如下：

①停经：一般在6～8周左右，有时无明显停经史。

②阴道不规则出血：孕卵死亡后，蜕膜分离而表现为少量不规则阴道出血：出血时问与输卵管妊娠部位有关，在峡部者较早，在间质部者较晚。

③腹痛：突然下腹一侧撕裂样疼痛，常伴有恶心呕吐。疼痛范围与出血量有关。

④晕厥、休克：约1／3以上病例出现晕厥，休克仅占少数，均为疼痛和低血容量所致。

(2)体征：急性出血者，往往有腹痛、贫血或休克状态。腹部压痛、反跳痛，以患侧为重。内出血较多者，叩诊有移动性浊音，血压下降，脉搏微弱。

妇科检查：后穹隆饱胀，宫颈举摆痛，一侧附件或盆腔压痛。内出血较多时，子宫有漂

浮感，子宫稍增大、质软。输卵管妊娠破裂或流产形成血肿者(陈旧性输卵管妊娠)，可在后穹隆或阔韧带部触及半实质感的压痛包块。

(3)辅助检查

①血象：失血初期血红蛋白和红细胞可在正常值范围内，但有进行性贫血，白细胞正常或略偏高。

②后穹隆穿刺：异位妊娠所致的盆腔积血，一般不凝。如抽出血液很快凝固，则表示为静脉血。但如抽不出任何液体，也不能排除输卵管妊娠的可能性。

③妊娠试验：妊娠试验可为阳性或弱阳性。但妊娠试验阴性者，不能绝对排除

异位妊娠。

④超声检查：子宫略增大但宫腔内未见孕囊，宫旁出现低回声区，若见胚芽及原始心管搏动，即可诊断；输卵管妊娠流产或破裂后，腹腔或子宫直肠陷凹处见积液暗区。

⑤诊断性刮宫：仅有蜕膜而未见绒毛，很可能为异位妊娠。

⑥剖腹探查或腹腔镜检查：可以明确诊断和处理。

结合病史、临床表现及辅助检查，典型病例不难诊断。但在未破损前，诊断较困难，常易漏诊、误诊，需详问病史，严密观察病情变化。

【鉴别诊断】

1．黄体破裂同样具有内出血症状及体征，但多发生在月经中后期，无停经及早孕反应，亦无阴道流血。但正常妊娠的黄体破裂则术前较难鉴别：

2．急性输卵管炎有急性腹痛，体温升高，腹肌紧张，压痛。但一般无停经及早孕反应(合并早孕者例外)。经后穹隆穿刺，能抽出脓液。但急性出血性输卯管炎者，往往后穹隆穿刺能抽出不凝血，极易误诊。

3．卵巢囊肿蒂扭转常有腹痛发作或腹部包块史，无停经或早孕反应。

4．早期妊娠流产 有停经、阴道流血及腹痛。但无腹肌紧张及压痛、反跳痛。血压变化与阴道流血量成正比。

5．急性阑尾炎腹痛由上腹部或脐周开始，然后局限于右下腹，常伴有发热、恶心、呕吐。麦氏点压痛、反跳痛。如已形成阑尾脓肿，脓肿部位较一般附件包块为高。

【治疗】

根据病情缓急，在有输血、输液及手术准备的条件下进行动态观察，及时处理。

1．未破损期输卵管妊娠尚未破损或流产，应留院观察。

2．已破损期输卵管妊娠流产或破裂。大量内出血可导致休克。患者下腹剧痛，面色苍

白，四肢厥冷，冷汗淋漓，血压下降，脉微欲绝。腹部压痛、反跳痛。后穹隆穿刺抽出不凝血。应立即给予吸氧、输液，必要时输血，即转院手术抢救。

3．陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破损后时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。腹痛减轻，并逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，腹部检查或妇科检查扪及盆腔包块。脉细涩。

治法：破瘀消瘕。

方药：宫外孕Ⅱ号方(山西医学院第一附属医院)。

丹参15g 赤芍15g 桃仁10g 三棱10g 莪术10g

【转诊原则】

对于疑似输卵管妊娠者，未破损期应留院观察，已破损期应及时转院手术抢救。

【养生与康复】

1．避免产后及流产后感染，注意卫生。

2．积极治疗输卵管炎、盆腔炎、盆腔肿瘤等疾病。

【健康教育】

1．曾有盆腔炎史、不孕史、宫内节育环史而停经者，育龄女性有停经史，剧烈腹痛者应及时就诊，不可姑息拖延。

2．及早正确诊断，及时治疗，预后大多良好；对输卵管妊娠破裂或流产者应尽量清除腹腔积血，以免形成粘连。

【常用西药参考】

1．黄体酮注射液，10～20mg，每日或隔日1次，肌注。

2．绒促性素(HcG)，3000u，隔日1次，肌注。

第四节 妊娠肿胀

【概述】

妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者，称为“妊娠肿胀”，亦称“子肿”。若在妊娠七八月以后，只是脚部轻度浮肿，休息后可消退，并无其他不适者，为妊娠晚期常见现象，可不必治疗，产后自消。西医的妊娠高血压疾病早期可参照本病治疗。

【病因病机】

本病的病机主要是脾肾阳虚，水湿不化或胎阻气机，气滞湿停。

1．脾虚素体脾虚，或过食生冷，伤及脾阳，运化失职，水湿停聚，流于四末，泛溢肌肤，遂发水肿。

2．肾虚素体肾虚，命火不足。孕后阴血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其类，水遂泛溢而为肿。

3．气滞素多忧郁，气机不畅，胎体渐长，有碍气机升降，气滞水湿不化，溢于肌肤遂致肿胀。

【类证鉴别】

1．妊娠眩晕妊娠水肿继而出现头晕眼花，视物模糊，头痛，恶心等。应注意定期测量血压，检查尿蛋白。如血压持续升高，应及时到产科做进一步检查。

2．子痫妊娠晚期、临产前或产后2天内，剧烈头痛，上腹部不适，呕吐，突然发生抽搐、昏迷，为子痫发作。应即转院抢救。

【辨证论治】

1．辨证要点辨水病和气病：因于水者，皮薄色白而光亮，按之凹陷不起；因于气者，皮厚而色不变，按之凹陷即起。

2．治疗原则治病与安胎并举，以运化水湿为主，适当佐以养血安胎之品，慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品。

3．证治分类

(1)脾虚证

证候：妊娠数月，四肢面目浮肿，甚则遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起，伴脘腹胀满，气短懒言，口淡而腻，食欲不振，小便短少，大便溏薄。舌淡体胖，边有齿印，苔白润而腻，脉缓滑。

治法：健脾除湿，行水消肿。

方药：白术散。

白术20g 茯苓15g 大腹皮12g 陈皮10g 生姜皮10g

(2)肾虚证

证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指，伴心悸气短，腰酸乏力，

下肢逆冷，小便不利。舌淡，苔白润，脉沉迟。

治法：补肾温阳，化气行水。

方药：肾气丸。

附子(先煎)6g 桂枝10g 茯苓15g 山茱萸10g 熟地10g 山药12g 丹皮10g 泽泻10g

常用中成药：肾气丸。

(3)气滞证

证候：妊娠三四月后，肢体肿胀，始于两足，渐延于腿，皮色不变，随按随起，伴胸闷胁胀，头晕胀痛，苔薄腻，脉弦滑。

治法：理气行滞，除湿消肿。

方药：天仙藤散。

天仙藤20g 陈皮10g 香附15g 乌药12g 木瓜15g 苏叶12g 甘草6g 生姜10g

【转诊原则】

1．血压持续升高，水肿较严重，甚至出现腹水，尿蛋白阳性，头痛，头晕，眼花，属于重度子痫前期，应及时转院治疗。

2．若突然发生子痫，必须密切观察血压、呼吸，放置压舌板以防止口舌咬伤，给予吸氧，即送院救治。

【养生与康复】

1．注意休息，以左侧卧位为佳。

2．调理饮食，注意控制食盐的摄入量，一般盐量每天6g水平。

3．充足补钙，以孕20～24周开始，每天补钙2g，可降低妊娠高血压疾病的发生率。

【健康教育】

1．子肿通常是妊娠高血压疾病的始发症状，应定期检查血压、尿蛋白，及早发现，积极治疗。

2．加强营养，孕妇需摄入足够的蛋白质、叶酸、维生素。

第五节 胎水肿满

【概述】

妊娠五六月后出现腹大异常，胸膈满闷，甚或喘息不得卧者，称“胎水肿满”，亦称“子满”。西医之“羊水过多”可参照本病治疗。

【病因病机】

素体脾虚，或孕后过食生冷寒凉之品，损及脾阳，湿聚胞中，遂致子满。

【类证鉴别】

子肿：子肿以肢体面目浮肿为主，而子满主要是胞中蓄水，腹大异常，甚则喘不得卧。

【鉴别诊断】

本病应与多胎妊娠、巨大胎儿、葡萄胎相鉴别，B超检查有助于诊断：

【辨证论治】

1．治疗原则胎儿正常者，以“治病与安胎并举”为治则，治疗大法以利水除湿为主。若有胎儿畸形则下胎益母。

2．证治

证候：妊娠中期，腹大异常，腹部皮肤薄而光亮，胸膈满闷，甚或喘息不得卧，食少腹胀，神疲肢软，舌淡苔白，脉沉滑无力。

治法：健脾渗湿，养血安胎。

方药：鲤鱼汤(《千金要方》)。

鲤鱼(去内脏)一条 白术15g 陈皮6g 茯苓15g 当归12g 白芍12g 生姜6g 煎浓汤，去药材，饮汤吃鱼。

【其他疗法】

1．冬瓜连皮不拘多少，将冬瓜洗净切块煮熟，人少许盐，随意服。适用于体质壮实，水湿蕴蓄之羊水过多。

2．红茶和红糖各150g，分7～10次用沸水泡饮，早晚各1次。

3．白扁豆、赤小豆各30g，红枣10枚煎水代茶饮。

【转诊原则】

发现羊水过多，应转院做进一步检查以确诊是否合并胎儿畸形。

【养生与康复】

1．孕后注意调理脾胃，饮食宜清淡，禁辛辣、生冷、暴饮暴食。

2．适当休息，定期检查，每周一次测体重。

【健康教育】

1．调理饮食，注意控制食盐的摄入量。

2．胎儿畸形常伴有羊水过多。应进行产前诊断，如确诊为畸胎，应考虑终止妊娠。

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