内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展

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2024年3月19日发(作者：)

内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展

刘靖正

【摘 要】Endoscopic submucosal dissection (ESD) plays an important role in

the treatment of gastrointestinal tumors. It is possible to completely resect

submucosal lesions and provide sufficient pathological information,postoperative

follow-up have proved its superiority. Now it has been widely used for the

treatment of gastrointestinal tumor. ESD operation consists of marking,injection

to elevate the lesion, pre-cutting, dissecting and wound processing. Bleeding and

perforation were the most frequent complications. This review describes current

advances in the treatment of gastrointestinal tumors by ESD.%内镜黏膜下剥离术

(endoscopic submucosal dissection,ESD)在消化道肿瘤的治疗中发挥着重要作用,应用

ESD能一次性完整切除较大的病变组织,提供完整的病理诊断资料,术后随访也证明了其优

越性.目前国内应用ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈逐年递增趋势.ESD的手术操作分为

标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步,出血和穿孔是治疗中最常见的并发症.本文就

ESD应用于消化道肿瘤治疗的适应证和禁忌证、手术步骤和注意事项、并发症及其处理、

技术评价等内容作一综述.

【期刊名称】《复旦学报（医学版）》

【年(卷),期】2012(039)002

【总页数】5页(P198-202)

【关键词】消化道;肿瘤;内镜黏膜下剥离术(ESD)

【作 者】刘靖正

【作者单位】复旦大学附属中山医院内镜中心 上海200032

【正文语种】中 文

【中图分类】R735;R459.9

近年来，内镜治疗技术发展迅速，新的内镜下治疗器械不断开发应用；内镜黏膜下剥

离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜黏膜切除术（endoscopic

mucosal resection，EMR）的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备对消化道

肿早期瘤进行切割、剥离的一项新技术。EMR最初为黏膜剥脱活检术，主要是对常规活

检难以确诊的病变进行大块活检的方法，后来逐渐运用于消化道早期肿瘤的切除。ESD扩

大了EMR的治疗适应证，较高的整块切除率能显著减少病灶残留及复发，从而达到对消

化道早期肿瘤根治性切除的效果。目前日本已广泛运用ESD治疗消化道病变［1］。

国际上对于ESD治疗消化道肿瘤的认识日渐深入，其疗效和安全性已逐渐被临床医

师认可。2006年起国内开始应用ESD治疗下消化道病变［2］。近几年来，国内应用

ESD治疗消化道肿瘤的临床报告呈增多趋势［3－4］。2009年国内 第一本ESD专著面

世，为ESD在国内的推广应用奠定了坚实基础［5］。本文就ESD在消化道肿瘤治疗中

的应用进展作一综述。

ESD的适应证及禁忌证

ESD的适应证 人体各个部位的解剖结构不同，因此消化道各部位ESD的适应证也有

不同。临床认为ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病

灶位置及大小，均能应用ESD切除。在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切

除的标准方法。Gotoda等［6］认为ESD治疗早期胃癌适应证为：（1）分化型黏膜内

癌、无溃疡发生、大小不一；（2）溃疡、分化型黏膜内癌，直径＜30mm；（3）sm1

浸润分化型腺癌、无溃疡发生、无淋巴及血行转移，直径＜30mm；（4）低分化型黏膜

内癌、无溃疡发生，直径＜20mm。2007年，Fujishiro等［7］提出ESD治疗食管病变

的适应证为食管重度异型增生、原位癌、黏膜内癌。大肠癌因其独特的病理学和特殊的组

织结构特征，与食管癌和胃癌的完全不同，目前ESD治疗结直肠早期肿瘤的适应证仍存

在争论。

ESD的禁忌证 ESD在肿瘤剥离过程中技术难度高，耗时较长，清醒状态下患者难以

耐受，手术过程中上消化道的分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、

窒息等。一般手术在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。伴有严重的心肺疾病、血液

病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者在凝血功能未纠正前严禁行ESD治疗；病变基底

部黏膜下注射后抬举较差的病变，提示病变可能浸润固有肌层或浆膜层，应慎行ESD。

ESD的手术器械 现有EMR器械均可用于ESD，但EMR治疗用器械无法整块切除直

径较大的病灶，因此末端绝缘切开刀（insulation－tipped knife，IT刀）、钩刀（hook

knife）、伸缩刀（flex knife）、三角头切开刀（triangle tip knife，TT刀）和海博刀

（Hybird knife）等一些新型内镜下切割器械相继研发使用，各类手术器械具有不同的形

态、切割方式和操作特点。近年来，临床上常用的ESD手术器械有以下几类。

针刀 针刀是最早应用于内镜下治疗的器械，但应用针刀剥离时深度难以控制，与其

他ESD治疗器械相比，最易造成术中消化道穿孔，临床已渐为少用。

IT刀 IT刀由日本国立癌中心的细川医生从针刀改良而来［8－9］，是ESD最常用的

内镜手术刀。IT刀具有一次剥离组织多、剥离速度快、容易止血等特点，但IT刀在ESD

治疗中存在操作盲区，对此应加以注意，避免造成穿孔；结直肠术中使用IT刀剥离病灶

容易发生肠壁穿孔，因此必须在病灶充分现露、视野清晰的情况下进行剥离。

伸缩刀 伸缩刀最大特点在于可以根据病灶大小及术中治疗情况，灵活改变刀头的长

度。伸缩刀柔软，易于操作，适用于管壁较薄的大肠。ESD术中运用伸缩刀时必须确认刀

头长度，确保手术安全，避免并发症的发生［10］。

钩刀 钩刀头端呈钩型，最大的治疗优势在于切割方向可以任意选择，因此能够保持

良好的手术视野，最大限度避免术中发生消化道穿孔［11］。

TT刀 TT刀头端为三角形金属的切割刀，三角头宽度1．8mm，厚度0．6mm，可

与被切割黏膜平行，在切割过程中无需改变方向，可以从任意角度进行切割，并可通过高

频电凝止血，但是术中操作不当也有消化道穿孔的风险［9］。

海博刀 临床常用的是I型和T型海博刀：I型海博刀多用于食管和胃的手术；T型海

博刀多用于结肠和直肠的手术。海博刀将精细水束分离技术和电外科技术有机融合，集染

色、标记、黏膜下注射、黏膜切开、切缘、黏膜下剥离、冲洗、止血等8大功能于一体，

优势明显，目前已在欧洲临床上得到广泛应用［12］。

由于不同的手术器械具有各自的特点，在ESD治疗过程中可根据术中具体情况选择

不同的器械联合使用；如用IT刀对病灶周围黏膜进行预切开后，再用TT刀或钩刀进行病

灶黏膜下剥离，这样可使整个治疗过程完成得更快、更好，并发症的发生率也可随之降低。

ESD黏膜下注射液的选用 临床上对于黏膜下注射液的选择颇具争议，各种注射液的

使用均可见于国内外文献报道。ESD黏膜下注射液的选择关系到手术能否顺利进行。内镜

医师根据治疗需要常选用黏膜下注射后隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的注射

液。临床上常用的黏膜下注射液有：0．9%生理盐水、20%葡萄糖溶液、甘油果糖、透明

质酸钠及纤维蛋白原等。

生理盐水 生理盐水是最早应用于黏膜下注射的液体，取材方便，价格便宜；但生理

盐水在黏膜下存留时间短，几分钟就会被吸收，难以长时间维持病灶隆起的高度，术中需

反复多次进行黏膜下注射，并发症发生率高。周平红等［3］报道在生理盐水中加入少量

肾上腺素和靛胭脂不仅能满足ESD手术要求，术后并发症也大为减少。

高渗葡萄糖 高渗葡萄糖渗透压高，黏膜下注射后维持病灶隆起时间远优于生理盐水，

故术中注射次数较少；但有动物实验报道高渗葡萄糖会造成猪的消化道黏膜损伤［13］。

甘油果糖 甘油果糖也是高渗性溶液，使用较为安全，维持高度比较理想，维持时间

也比生理盐水长，ESD术中应用甘油果糖作为黏膜下注射液有一定的优势［14］。

透明质酸钠 透明质酸钠在日本使用广泛，临床上多用于关节内注射，无毒、无抗原

性反应，局部注射后能长时间维持黏膜下层隆起，且隆起时间远优于高渗溶液。但透明质

酸钠价格昂贵，保存条件要求高，这些不利条件限制了它的临床应用［15］。

纤维蛋白原 纤维蛋白原是一种凝血因子，也是主要的凝血成分，可以有效控制术中

出血，其良好的术中止血作用给术者提供了清晰的视野，有利于ESD术中完整、安全切

除病灶。纤维蛋白原在ESD术中的应用效果有待深入研究［16］。

在ESD实际治疗过程中，通常将几种溶剂按比例混合以取得最佳止血和隆起病灶的

效果，同时也利于术者观察剥离深度，防止消化道穿孔的发生。目前国内常用5mL靛胭

脂、1mL肾上腺素和100mL 0．9%NaCl溶液混合配置的溶液作为ESD的黏膜下注射液

［17］，优点是配置简单、成本较低，缺点是在黏膜下层渗透较快，术中需多次补充注

射。

ESD的基本步骤 ESD通常分为标记、抬起、切缘、剥离和创面处理等五步［18－

21］。

第一步是标记病灶。完整切除病灶的基本要求是对病灶进行正确标记，这也是ESD

操作的基本要求。各种ESD的治疗器械均可进行病灶标记；对于难以确定边界的病灶，

可结合染色技术或窄带成像技术（narrow banding imaging，NBI）来确定病变范围。

第二步是充分抬起病灶。沿病灶周围行多点黏膜下注射液体，从而完整抬起病灶。上

消化道黏膜下注射原则先肛侧后口侧，下消化道黏膜下注射先口侧后肛侧。

第三步是黏膜边缘切开。顺利切开病灶边缘是ESD治疗成功的关键步骤。边缘切开

时会引起出血，一旦出血要及时处理，可用治疗器械电凝止血或热活检钳电凝止血；边缘

切开过深时，会造成切开部位穿孔，可应用金属夹夹闭，不必终止ESD治疗。

第四步即主要步骤是剥离病灶。剥离前要准确判断病灶的浸润情况；适当的多次黏膜

下注射可以充分隆起病灶，满足完整剥离病灶的需要。病灶剥离时，可以根据病灶大小、

所处位置及术者习惯选择合适的剥离器械。

第五步是术后创面处理。完整剥离病灶后要对创面进行处理：对出血点要进行止血；

面积较大或侵犯层次较深的创面，要应用金属夹夹闭，防止术后穿孔的发生。为预防ESD

术后创面迟发性出血，可用氩气血浆凝固术（argon plasma coagulation，APC）电灼

创面所有裸露血管；出现迟发性出血可行内镜下止血术。

患者ESD术后严格禁食，给予抑酸、抗炎、止血和保护黏膜等药物，逐步开放饮食。

一般经过8周的质子泵抑制剂治疗，ESD术后较大的创面基本能愈合［22］。术后定期

内镜随访可了解创面愈合程度及病灶有无复发等情况。

ESD的并发症及其处理 出血和穿孔是ESD治疗中常见的并发症。Fujishiro［23］报

道应用ESD治疗382例胃部肿瘤患者，术中出血13例（3．4%），术后再出血8例

（62%），因此建议对于ESD术后创面上裸露的血管行内镜下APC烧灼，再喷洒20mL

硫糖铝覆盖在人工溃疡面上，以预防术后迟发性出血。ESD术中预防出血非常重要，术中

出血应随时处理，反复的术中黏膜下注射有助于预防ESD术中出血的发生［24］。在剥

离过程中，少量渗血可直接用0．9%NaCl溶液或2%冰去甲肾上腺素溶液冲洗；小血管

可直接电凝处理，大血管选用热活检钳烧灼，必要时可以金属夹夹闭血管预防出血。病灶

完整剥离后，应用APC烧灼创面上所有裸露的小血管，必要时应用金属夹缝合创面，可

同时达到术中止血和预防术后迟发出血的目的。

临床文献报道ESD穿孔的发生率为0%～8%［25－26］。ESD术中发生消化道穿孔

可及时用金属夹缝合，不必终止治疗。姚礼庆等［4］报道ESD穿孔的发生率为11．4%

（4／35）。由于选择了合适的治疗器械，并在治疗例数增加的同时不断积累经验，

Tanaka等［27］报告的ESD术中穿孔率几乎为零。Fujishiro等［28］认为避免术中发

生消化道穿孔最重要的一点是在ESD术中始终保持操作视野清晰。ESD术中穿孔一般均

能及时发现，常见临床表现有腹膜、纵隔或皮下气肿和气胸等。由于患者ESD术前严格

禁食，同时上消化道的穿孔一般较小，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，符合保守治疗指

征。内镜下保守治疗时可将大网膜吸引入胃腔，应用金属夹固定大网膜封堵穿孔［29］。

患者ESD术后严格禁食，静脉应用抗生素和质子泵抑制剂，一般可避免外科修补手术。

研究认为，结直肠病变ESD术中因肠壁穿孔、粪便渗漏入腹腔导致腹膜炎者需要急

诊手术治疗；反之，上消化道病变ESD术中的穿孔则可以保守治疗［30］。

ESD的技术评价 ESD的治疗优势在于：（1）与EMR相比，较大的病灶也能整块切

除；（2）术者易控制病灶的剥离范围；（3）早期癌变整块切除率高，能提供完整的病

理组织学检查，提高诊断病变浸润深度及范围的准确性；（4）早期癌变黏膜表面有溃疡

时仍可进行剥离治疗；（5）ESD能够解决EMR不完全切除时病灶残留和复发的问题；

（6）ESD能切除情况较复杂的病灶，如溃疡型抬举征阴性的肿瘤。

ESD操作技术要求严格，需要经过长期缜密的临床学习，因此不同手术医师之间存在

并发症发生率的差异。临床ESD并发症发生率较高的原因有以下几点：（1）由于切除黏

膜面积大，ESD术中发生出血、穿孔的机率较高。日本国立癌症中心2004年至2006年

统计的ESD术中穿孔率为1．4%～10．4%［31－32］。（2）ESD治疗持续时间长。

（3）ESD操作过程复杂、技巧难度大，需要反复练习和实践才能达到运用自如的程度。

（4）ESD内镜下剥离器械及黏膜下注射液的开发尚不够完善。（5）ESD治疗需要2个

或2个以上的助手进行配合。

小结 应用ESD治疗消化道早期肿瘤，是微创治疗的好方法；患者无需行常规开腹手

术，具有痛苦小、住院天数少、术后不留体表瘢痕等优点。内镜治疗选择的治疗方式应全

面考虑效价比和安全性，术者必须严格掌握ESD的临床适应证。与EMR相比，ESD治

疗消化道早期肿瘤的临床优势明显。在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除

的标准方法33。尽管应用ESD治疗下消化道病变已有大量临床研究［34－35］，但

ESD尚未被确立为下消化道病变的标准治疗方法［36］。我国学者对ESD的认识不断深

入，已有相关专著用于临床指导开展ESD治疗消化道病变。ESD对操作者的技术要求严

格，并且需要助手的熟练配合；ESD手术操作过程复杂，手术时间长，各项操作难以在短

时间内熟练掌握。未来的内镜微创治疗技术应向着简单、安全、易操作的方向发展。各种

器械和新技术的出现极大地便利了ESD的操作。近年来，在ESD的基础上，国内学者相

继提出内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）［37］和无腹腔

镜辅助的内镜全层切除术（endoscopic full－thickness resection，EFR）［38］等新的

治疗术式，为治疗消化道病变提供了新的技术途径。

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