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2024年7月12日发(作者:)
•
个案报道
窑
中国当代医药
2021
年
3
月第
28
卷第
9
期
脑出血并迟发性脾破裂一例并文献复习
盛扬
杨露
彰涛
银
陶干
谢亮
武汉市汉口医院康复科
,
湖北武汉
430012
[
摘要]
迟发性脾破裂是脾脏受伤后脾被膜下出现血肿
,
或脾被膜下的裂口不大
,
出血缓慢,血液凝固或大网膜包
裹裂口而暂时不出血
,
某种诱因下才出现腹腔内出血症状
。生理状态的脾质地软而脆,易受暴击而破裂出血
,
病
理性状态下的脾脏因肿大和脆性增加
,
更易破裂
。
其临床表现不典型,
症状隐匿,诊断较为困难
,
误诊率高
,
使治
疗延误
。
本文对脑出血并迟发性脾破裂病例进行分析
,
了解脾破裂的病因
、
发病机制及目前诊断方法
,
从而更好
地服务临床
。
[
关键词
]
脑出血
;
迟发性脾破裂
;
脾切除术
;
生理状态
;
病理状态
;
多层螺旋
CT
[中图分类号
]
R657.62
[
文献标识码
]
A
[
文章编号
]
1674-4721(2021)3(C
)
-0172-03
A
case
and
literature
review
of
cerebral
hemorrhage
with
delayed
rupture
of
spleen
SHENG
Yang
YANG
Lu
PENG
Tao
银
TAO
Gan
XIE
Liang
DeparLmenL
of
Rehabilitation,
Hankou
HospiLal
of
Wuhan
CiLy,
Hubei
Province,
Wuhan
430012,
China
[
Abstract
]
Delayed
rupLure
of
Lhe
spleen
referred
Lo
all
kind
of
spleen
rupLure
being
injuried,
which
presented
as
in
jured
splenic
subcapular
hemaLoma,
or
slow
bleeding
wiLh
liLLle
gap
under
Lhe
spleen
capsule,
or
noL
bleeding
Lem-
porarily
because
of
blood
coagulaLion.
The
phenomenon
of
inLraperiLoneal
hemorrhage
only
appears
under
cerLain
in-
ducemenL.
The
spleen
in
physiological
sLaLe
is
sofL
and
briLLle,
which
is
prone
Lo
rupLure
and
bleeding
due
Lo
criLical
impacL.
The
spleen
in
paLhological
sLaLe
is
more
likely
Lo
rupLure
due
Lo
enlargemenL
and
briLLleness.
Due
Lo
iLs
unLypi-
cal
clinical
manifesLaLions,
hidden
sympLoms,
Lhe
diagnosis
of
delayed
rupLure
of
spleen
was
difficulL
or
even
Lurned
ouL
wrong,
direcLly
causing
Lhe
LreaLmenL
Lo
be
delayed.
This
paper
analyzed
one
case
of
cerebral
hemorrhage
wiLh
delayed
rupLure
of
spleen
being
undersLood
Lhe
eLiology,
paLhogenesis
and
currenL
diagnosis.
So
as
Lo
beLLer
serve
Lhe
clinical.
[
Key
words
]
Cerebral
hemorrhage;
Delayed
rupLure
of
spleen;
SplenecLomy;
Physiological
sLaLe;
PaLhological
sLaLe,
MulLislice
spiral
CT
脑出血是指非外伤脑实质内出血
[
1
]
,
最常见的病
痰液可从气管切开处咳出
,
无畏寒发热
,
无腹痛腹
泻
。
既往有
“
高血压病
”
史多年
,
未规律服药
,
有
“
肺结
因是高血压合并细小动脉硬化
。
因为长期高血压作用
下
,
使细小动脉发生玻璃样变性
,
纤维素样坏死
,
甚至
形成微动脉瘤或夹层的特点
,
在此基础上血压骤然升
核
”
史
,
家属自诉已治愈
,
否认外伤史
,
否认药物及食
物过敏史
。
查体
:
血压
(BP)150/90
mmHg
。
神清
,
精神
差
,
平车推入
,
双肺呼吸音粗
,
可及散在痰鸣音
,
心率
80
次/min
,
律齐
,
心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音
,
腹平软
,
肝脾肋下未及
,
全腹部无压痛及反跳痛
,
右侧
高时导致血管破裂出血
。
脾的生理状态质地软而脆
,
易受暴击而破裂出血
,
病理性状态下
,
因异型淋巴细
胞
、
单核细胞
、
癌细胞浸润脾脏
,
甚至累及包膜
,
导致
脾脏肿大
,
脾脏脆性增加
,
更易破裂
。
目前脑出血合并
脾破裂鲜少报道
。
且迟发性脾破裂临床表现不典型
,
肢体可见自主活动
,
左侧肌力
0
级
,
左下肢肌力
1
级
,
肌张力低下
,
左侧肢体病理征阳性
,
右侧未引出
。其
症状隐匿
,
诊断较为困难
,
误诊率高
,
易延误治疗
。
1
临床资料
2019
年
10
月
12
日头颅
CT
示
:
①
右侧顶叶及基底
节区出血并破入脑室及蛛网膜下腔
,
大脑镰下疝形
患者男
,62
岁
,
因
“
左侧肢体活动不利伴言语不
成
;
②
双侧基底节区腔隙性脑梗
;
③
肝脏囊性病变
遥
外
能
17
天
”
由外院神经外科于
2019
年
10
月
29
日转入
武汉市汉口医院
,
伴有失语
,
饮水呛咳
,
咳嗽咳痰
,
其
[
作者简介
]
盛扬
(
1982-),
女
,
湖南益阳人
,
硕士
,
主治医师
,
研究方向
:
脑卒中后神经康复临床研究
银
院神经外科急诊行
“
右侧颞叶脑出血钻孔引流术
”
,
2019
年
10
月
16
日其头颅
CT
示
“
高密度血肿影较前
缩小
”
,2019
年
10
月
25
日头颅
CT
示
:
右侧颞顶叶及基
底节区脑出血吸收期
。
血常规示
:
白细胞
10.0x10
9
/L,
红
通讯作者
CHINA
MODERN
MEDICINE
Vol.
28
No.
9
March
2021
细胞
3.9x10
9
/L,
血红蛋白
120
g/L,
血小板
310x10
9
/L
o
中国当代医药
2021
年
3
月第
28
卷第
9
期
2019
年
10
月
31
日凌晨开始出现四肢厥冷
,
呼吸急
促
,
胸闷心慌不适
,
稍感腹胀
,
无腹痛腹泻
,无恶心呕
吐
,
无畏寒发热
,
查体
:
神清
,
血压
80/40
mmHg
,
呼吸
频率
38
次
/min
,
全身皮肤黏膜无出血点
,
未见淋巴结
肿大
,
双肺可闻及湿啰音
,
腹膨隆
,
肝脾肋下未及
,
全
腹压痛阳性可疑
,
反跳痛阴性
,
全腹叩诊呈浊音
,
移动
性浊音阳性
,
双下肢不肿
。
可能休克原因
:①
脓毒性休
克
;
②
心源性休克
;
③
失血性休克
;
④
肺栓塞
O
抢救过程
:
急查血常规示
:
白细胞
19.6x10
9
/L
,
红
细胞
3.11x10
9
/L,
血红蛋白
94
g/L,
血小板
524x10
9
/L,
淋巴细胞百分比
10.4%,
中性粒细胞百分比
83.5%,
中
性粒细胞绝对值
16.4x10
9
/L,
单核细胞绝对值
1.21x
10
9
/L
曰
凝血全套
:
凝血酶原时间
20.7
s,
国际标准化比
值
1.66
,
凝血酶原时间百分比
36.7%,
纤维蛋白原含
量
5.75
g/L,D-
二聚体含量
7.87
滋
g/mL
,
生化
:
葡萄糖
9.97
mmol/L,
谷丙转氨酶
96
U/L,
谷草转氨酶
153
U/L,
磷酸肌酸激酶
147
U/L,
肌酸激酶同工酶
MB52
U/L,
乳酸脱氢酶
632
U/L,
超敏
C-
反应蛋白
54.33
mg/L
。
心电图示
:
窦性心律
,
心电图大致正常
。
追查病史发现
2019
年
10
月
25
日腹部
CT
示
:
肝囊肿
,
腹腔少量积
液
,
脾周高密度影
。
急诊腹部
CT
示
:
腹腔血性积液
,
原因考虑
:
肝脾等实质性器官破裂出血
、
胃肠道肿瘤
破裂出血
、
腹腔慢性出血
。
普外科急会诊完善腹腔诊
断性穿刺示
:
暗红色血性腹水
。
诊断为
“
脾破裂
”
,
治疗
上予以补液
、
扩容及血管活性药物升压
、
止血及抗菌
消炎治疗
,
经患者家属同意
,
紧急手术治疗
,
术中发现
腹腔大量积血及血凝块约
2000
mL,
脾脏革面可见一
伤口伴有活动出血
,
诊断为脾破裂并脾切除术
。
术后
腹腔引流出淡红色血液
,
术后第
8
天拔出引流管
。
复
查腹部
CT
示
:
腹腔少量积液
。
于
2019
年
11
月
19
日再
次转入康复科系统康复治疗
。
2019
年
11
月
20
日查血
常规示
:
白细胞
12.5x1
0
9
/L,
红细胞
4.9x10
9
/L
,
血红蛋白
144
g/L,
血小板
236x10
9
/L,
淋巴细胞百分比
9.6%,
中
性粒细胞百分比
84.4%
,
中性粒细胞绝对值
10.5x10
9
/L,
单核细胞绝对值
1.2x10
9
/L
;
凝血全套
:
凝血酶原时
间
13.9
s,
国际标准化比值
1.06
,
凝血酶原时间百分
比
84.08%,
纤维蛋白原含量
4.31
g/L,D-
二聚体含量
2.07
滋
g/mL
,
生化
:
葡萄糖
5.26
mmol/L,
谷丙转氨酶
29
U/L,
谷草转氨酶
23
U/L,
磷酸肌酸激酶
87
U/L,
肌
酸激酶同工酶
MB52
U/L,
乳酸脱氢酶
171
U/L,
降钙
素元
(
PTC
)
0.09
mg/Lo
出院诊断
:
①
脾破裂术后
;
②
脑出血术后
;
③
肺部
感染
,
气管切开拔管困难
;
④
高血压病
3
级
,
极高危
。
2
讨论
脾破裂是外科急诊常见的疾病
,
脑出血合并迟发
•
个案报道
窑
性脾破裂鲜少报道
。
脾破裂具有高危险性
,
因脾脏中
的血液循环丰富
,
其实质是由脾静脉和脾动脉间的血
窦
,
质地较为脆弱
,
一旦受损
,
病情凶险
,
处理不及时
常常危及患者生命
。
临床上将脾破裂分为立即脾破裂
(
占外伤性脾破裂的
80%~90%
)
、
迟发性脾破裂
(
约占
闭合性脾破裂的
10%
)
和隐匿性脾破裂
[
2
]
遥目前
,
隐匿
性脾破裂大多数属于病理性
。
大量研究报道指出其病
因一般包括以下几点
:①
感染性疾病
:
疟疾
[
7
、
单核细
胞增多症
、
伤寒
、
艾滋病
、
肺部感染等
;
②
血液系统疾
病
:
淋巴瘤网
、
急性淋巴细胞性白血病
、
血友病等
;
③
脾本
身疾病
:
脾肿瘤
、
脾囊肿及血管瘤叫急性胰腺炎
[
8
]
等
;
④
药物因素
:
重组击落刺激因子
[
9-11
]
及抗凝剂
[
12]
等
;
⑤
其他部位肿瘤
:
胰腺癌问
、
肺癌
、
肝癌等
。
在迟发性
和隐匿性脾破裂中
,
患者的症状并不明显
,
而这类患
者容易被误诊
,
例如本文患者无明显腹痛症状
,
也无
明显外伤病史
,
易被忽视
。
临床上曾报道迟发性脾破
裂误诊为急性冠脉综合征而延误病情
,
由于医生思维
定势总是先考虑与内科相关的疾病
。
此时
,
需及时对
患者的病情进行分析
,
明确诊断
。
目前临床上常用彩色超声多普勒
、
多层性的影像
学检查方法
,
能将血肿是否存在直接反应出来
,
而且
能反映血肿的范围大小
,
并采用螺旋
CT
及
MRI
检查
来明确诊断
[
14-15
]
遥
其多层螺旋
CT
为非侵入检查方法
,
若患者的病灶较为隐蔽
,
且出血量较少
,
可实施增强
扫描
,
可更加清晰地将其病变情况显示出来
,
有报道
指出多层螺旋
CT
对于创伤性脾破裂的诊断
,
准确性
、
敏感性在
95%
以上
,
故脾破裂患者实施多层螺旋
CT
平扫
,
对疾病的诊断有着一定的价值
。
此外
,
对于入院
患者
,
也应详细询问病史
,
尤其是否存在明确外伤史
o
倘若患者出现沟通障碍或者发病时无目击证人
,
追问
患者发病时的体位以及与周围环境的关系
,
对于判断
损伤的可能性有帮助
。
此例患者脾破裂发生在脑出血非急性期
,
既往无
疟疾
、
伤寒等感染性疾病
,
也无血液系统及脾脏本身
疾病
。
综合患者病史及就诊经过
,
分析其脾破裂病应
考虑为慢性病理性改变后
,
外力作用或内源性刺激等
所致
。
首先
,
各种炎症细胞浸润脾脏
,
导致脾脏肿大
,
脾脏脆性增加
;
凝血障碍导致脾水肿
、
形成包膜下血
肿
,
即病例所提及
2019
年
10
月
25
日腹部
CT
提示脾
周高密度影
o
其次
,
患者转入康复科时
,
存在气管切开
及肺部感染
,
患者剧烈咳嗽导致膈肌强烈收缩
,
通过
脾周韧带的牵拉导致脾破裂
。
故临床上无症状包膜下
脾伤口逐渐增大
,
且剧烈咳嗽活动后触发包膜破裂
,
大量血液涌入腹腔
,
导致患者失血性休克危及生命
。
治疗上予以紧急手术治疗
,
患者转危为安
。
脑出血后
CHINA
MODERN
MEDICINE
Vol.
28
No.
9
March
2021
^
173
•
个案报道
•
免疫反应的激活可能对脾破裂有一定影响
。
大量研究
表明高血压脑出血后免疫反应
,
除了脑部的炎症反应
外
,
周围器官和组织也参与全身免疫反应被激活
[16-18]
o
作为外周免疫的主要来源
,
脾脏激活后
,
血液中的淋
巴细胞和炎症细胞因子水平急剧升高
[19-21]
遥
此时脾脏
本身存在病理性改变
,
脾脏也成为免疫炎症反应的
中心
。
综上所述
,
临床工作中
,
迟发性脾破裂极易误诊
为急性冠脉综合征或肺栓塞等疾病而延误患者病情
。
为了避免类似情况发生
,
在接诊患者时应做到详细询
问病史
,
而对于卒中患者不能言语者
,
查体更要细致
,
临床诊治中思维要开阔
,
才能避免误诊
,
造福病患
。
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