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2024年7月12日发(作者:)

个案报道

中国当代医药

2021

3

月第

28

卷第

9

脑出血并迟发性脾破裂一例并文献复习

盛扬

杨露

彰涛

陶干

谢亮

武汉市汉口医院康复科

湖北武汉

430012

摘要]

迟发性脾破裂是脾脏受伤后脾被膜下出现血肿

或脾被膜下的裂口不大

出血缓慢,血液凝固或大网膜包

裹裂口而暂时不出血

某种诱因下才出现腹腔内出血症状

。生理状态的脾质地软而脆,易受暴击而破裂出血

理性状态下的脾脏因肿大和脆性增加

更易破裂

其临床表现不典型,

症状隐匿,诊断较为困难

误诊率高

使治

疗延误

本文对脑出血并迟发性脾破裂病例进行分析

了解脾破裂的病因

发病机制及目前诊断方法

从而更好

地服务临床

关键词

脑出血

迟发性脾破裂

脾切除术

生理状态

病理状态

多层螺旋

CT

[中图分类号

R657.62

文献标识码

A

文章编号

1674-4721(2021)3(C

)

-0172-03

A

case

and

literature

review

of

cerebral

hemorrhage

with

delayed

rupture

of

spleen

SHENG

Yang

YANG

Lu

PENG

Tao

TAO

Gan

XIE

Liang

DeparLmenL

of

Rehabilitation,

Hankou

HospiLal

of

Wuhan

CiLy,

Hubei

Province,

Wuhan

430012,

China

Abstract

Delayed

rupLure

of

Lhe

spleen

referred

Lo

all

kind

of

spleen

rupLure

being

injuried,

which

presented

as

in

­

jured

splenic

subcapular

hemaLoma,

or

slow

bleeding

wiLh

liLLle

gap

under

Lhe

spleen

capsule,

or

noL

bleeding

Lem-

porarily

because

of

blood

coagulaLion.

The

phenomenon

of

inLraperiLoneal

hemorrhage

only

appears

under

cerLain

in-

ducemenL.

The

spleen

in

physiological

sLaLe

is

sofL

and

briLLle,

which

is

prone

Lo

rupLure

and

bleeding

due

Lo

criLical

impacL.

The

spleen

in

paLhological

sLaLe

is

more

likely

Lo

rupLure

due

Lo

enlargemenL

and

briLLleness.

Due

Lo

iLs

unLypi-

cal

clinical

manifesLaLions,

hidden

sympLoms,

Lhe

diagnosis

of

delayed

rupLure

of

spleen

was

difficulL

or

even

Lurned

ouL

wrong,

direcLly

causing

Lhe

LreaLmenL

Lo

be

delayed.

This

paper

analyzed

one

case

of

cerebral

hemorrhage

wiLh

delayed

rupLure

of

spleen

being

undersLood

Lhe

eLiology,

paLhogenesis

and

currenL

diagnosis.

So

as

Lo

beLLer

serve

Lhe

clinical.

Key

words

Cerebral

hemorrhage;

Delayed

rupLure

of

spleen;

SplenecLomy;

Physiological

sLaLe;

PaLhological

sLaLe,

MulLislice

spiral

CT

脑出血是指非外伤脑实质内出血

1

最常见的病

痰液可从气管切开处咳出

无畏寒发热

无腹痛腹

既往有

高血压病

史多年

未规律服药

肺结

因是高血压合并细小动脉硬化

因为长期高血压作用

,

使细小动脉发生玻璃样变性

,

纤维素样坏死

甚至

形成微动脉瘤或夹层的特点

,

在此基础上血压骤然升

,

家属自诉已治愈

否认外伤史

,

否认药物及食

物过敏史

查体

:

血压

(BP)150/90

mmHg

神清

精神

平车推入

,

双肺呼吸音粗

,

可及散在痰鸣音

,

心率

80

次/min

律齐

,

心脏各瓣膜听诊未闻及病理性杂音

,

腹平软

,

肝脾肋下未及

全腹部无压痛及反跳痛

,

右侧

高时导致血管破裂出血

脾的生理状态质地软而脆

,

易受暴击而破裂出血

病理性状态下

因异型淋巴细

单核细胞

癌细胞浸润脾脏

,

甚至累及包膜

,

导致

脾脏肿大

,

脾脏脆性增加

更易破裂

目前脑出血合并

脾破裂鲜少报道

且迟发性脾破裂临床表现不典型

,

肢体可见自主活动

,

左侧肌力

0

,

左下肢肌力

1

,

肌张力低下

,

左侧肢体病理征阳性

,

右侧未引出

。其

症状隐匿

,

诊断较为困难

误诊率高

,

易延误治疗

1

临床资料

2019

10

12

日头颅

CT

右侧顶叶及基底

节区出血并破入脑室及蛛网膜下腔

大脑镰下疝形

患者男

,62

左侧肢体活动不利伴言语不

;

双侧基底节区腔隙性脑梗

;

肝脏囊性病变

17

由外院神经外科于

2019

10

29

日转入

武汉市汉口医院

伴有失语

,

饮水呛咳

,

咳嗽咳痰

,

作者简介

盛扬

(

1982-),

湖南益阳人

硕士

主治医师

研究方向

脑卒中后神经康复临床研究

院神经外科急诊行

右侧颞叶脑出血钻孔引流术

,

2019

10

16

日其头颅

CT

高密度血肿影较前

缩小

,2019

10

25

日头颅

CT

:

右侧颞顶叶及基

底节区脑出血吸收期

血常规示

白细胞

10.0x10

9

/L,

通讯作者

CHINA

MODERN

MEDICINE

Vol.

28

No.

9

March

2021

细胞

3.9x10

9

/L,

血红蛋白

120

g/L,

血小板

310x10

9

/L

o

中国当代医药

2021

3

月第

28

卷第

9

2019

10

31

日凌晨开始出现四肢厥冷

呼吸急

,

胸闷心慌不适

,

稍感腹胀

,

无腹痛腹泻

,无恶心呕

无畏寒发热

查体

:

神清

血压

80/40

mmHg

呼吸

频率

38

/min

全身皮肤黏膜无出血点

未见淋巴结

肿大

双肺可闻及湿啰音

,

腹膨隆

,

肝脾肋下未及

腹压痛阳性可疑

反跳痛阴性

,

全腹叩诊呈浊音

,

移动

性浊音阳性

,

双下肢不肿

可能休克原因

:①

脓毒性休

;

心源性休克

;

失血性休克

;

肺栓塞

O

抢救过程

:

急查血常规示

白细胞

19.6x10

9

/L

细胞

3.11x10

9

/L,

血红蛋白

94

g/L,

血小板

524x10

9

/L,

淋巴细胞百分比

10.4%,

中性粒细胞百分比

83.5%,

性粒细胞绝对值

16.4x10

9

/L,

单核细胞绝对值

1.21x

10

9

/L

凝血全套

:

凝血酶原时间

20.7

s,

国际标准化比

1.66

凝血酶原时间百分比

36.7%,

纤维蛋白原含

5.75

g/L,D-

二聚体含量

7.87

g/mL

生化

:

葡萄糖

9.97

mmol/L,

谷丙转氨酶

96

U/L,

谷草转氨酶

153

U/L,

磷酸肌酸激酶

147

U/L,

肌酸激酶同工酶

MB52

U/L,

乳酸脱氢酶

632

U/L,

超敏

C-

反应蛋白

54.33

mg/L

心电图示

:

窦性心律

,

心电图大致正常

追查病史发现

2019

10

25

日腹部

CT

肝囊肿

,

腹腔少量积

脾周高密度影

急诊腹部

CT

:

腹腔血性积液

原因考虑

:

肝脾等实质性器官破裂出血

胃肠道肿瘤

破裂出血

腹腔慢性出血

普外科急会诊完善腹腔诊

断性穿刺示

:

暗红色血性腹水

诊断为

脾破裂

,

治疗

上予以补液

扩容及血管活性药物升压

止血及抗菌

消炎治疗

经患者家属同意

,

紧急手术治疗

术中发现

腹腔大量积血及血凝块约

2000

mL,

脾脏革面可见一

伤口伴有活动出血

,

诊断为脾破裂并脾切除术

术后

腹腔引流出淡红色血液

,

术后第

8

天拔出引流管

查腹部

CT

:

腹腔少量积液

2019

11

19

日再

次转入康复科系统康复治疗

2019

11

20

日查血

常规示

白细胞

12.5x1

0

9

/L,

红细胞

4.9x10

9

/L

血红蛋白

144

g/L,

血小板

236x10

9

/L,

淋巴细胞百分比

9.6%,

性粒细胞百分比

84.4%

中性粒细胞绝对值

10.5x10

9

/L,

单核细胞绝对值

1.2x10

9

/L

凝血全套

:

凝血酶原时

13.9

s,

国际标准化比值

1.06

凝血酶原时间百分

84.08%,

纤维蛋白原含量

4.31

g/L,D-

二聚体含量

2.07

g/mL

,

生化

:

葡萄糖

5.26

mmol/L,

谷丙转氨酶

29

U/L,

谷草转氨酶

23

U/L,

磷酸肌酸激酶

87

U/L,

酸激酶同工酶

MB52

U/L,

乳酸脱氢酶

171

U/L,

降钙

素元

PTC

0.09

mg/Lo

出院诊断

:

脾破裂术后

;

脑出血术后

;

肺部

感染

,

气管切开拔管困难

;

高血压病

3

极高危

2

讨论

脾破裂是外科急诊常见的疾病

,

脑出血合并迟发

个案报道

性脾破裂鲜少报道

脾破裂具有高危险性

因脾脏中

的血液循环丰富

,

其实质是由脾静脉和脾动脉间的血

,

质地较为脆弱

一旦受损

,

病情凶险

,

处理不及时

常常危及患者生命

临床上将脾破裂分为立即脾破裂

占外伤性脾破裂的

80%~90%

迟发性脾破裂

约占

闭合性脾破裂的

10%

和隐匿性脾破裂

2

遥目前

隐匿

性脾破裂大多数属于病理性

大量研究报道指出其病

因一般包括以下几点

:①

感染性疾病

:

疟疾

7

单核细

胞增多症

伤寒

艾滋病

肺部感染等

;

血液系统疾

:

淋巴瘤网

急性淋巴细胞性白血病

血友病等

脾本

身疾病

:

脾肿瘤

脾囊肿及血管瘤叫急性胰腺炎

8

药物因素

:

重组击落刺激因子

9-11

及抗凝剂

12]

;

其他部位肿瘤

:

胰腺癌问

肺癌

肝癌等

在迟发性

和隐匿性脾破裂中

患者的症状并不明显

而这类患

者容易被误诊

,

例如本文患者无明显腹痛症状

也无

明显外伤病史

易被忽视

临床上曾报道迟发性脾破

裂误诊为急性冠脉综合征而延误病情

由于医生思维

定势总是先考虑与内科相关的疾病

此时

需及时对

患者的病情进行分析

明确诊断

目前临床上常用彩色超声多普勒

多层性的影像

学检查方法

,

能将血肿是否存在直接反应出来

而且

能反映血肿的范围大小

并采用螺旋

CT

MRI

检查

来明确诊断

14-15

其多层螺旋

CT

为非侵入检查方法

,

若患者的病灶较为隐蔽

,

且出血量较少

可实施增强

扫描

,

可更加清晰地将其病变情况显示出来

,

有报道

指出多层螺旋

CT

对于创伤性脾破裂的诊断

准确性

敏感性在

95%

以上

故脾破裂患者实施多层螺旋

CT

平扫

,

对疾病的诊断有着一定的价值

此外

,

对于入院

患者

也应详细询问病史

,

尤其是否存在明确外伤史

o

倘若患者出现沟通障碍或者发病时无目击证人

追问

患者发病时的体位以及与周围环境的关系

对于判断

损伤的可能性有帮助

此例患者脾破裂发生在脑出血非急性期

,

既往无

疟疾

伤寒等感染性疾病

也无血液系统及脾脏本身

疾病

综合患者病史及就诊经过

分析其脾破裂病应

考虑为慢性病理性改变后

外力作用或内源性刺激等

所致

首先

各种炎症细胞浸润脾脏

,

导致脾脏肿大

,

脾脏脆性增加

;

凝血障碍导致脾水肿

形成包膜下血

,

即病例所提及

2019

10

25

日腹部

CT

提示脾

周高密度影

o

其次

患者转入康复科时

存在气管切开

及肺部感染

患者剧烈咳嗽导致膈肌强烈收缩

,

通过

脾周韧带的牵拉导致脾破裂

故临床上无症状包膜下

脾伤口逐渐增大

且剧烈咳嗽活动后触发包膜破裂

,

大量血液涌入腹腔

导致患者失血性休克危及生命

治疗上予以紧急手术治疗

,

患者转危为安

脑出血后

CHINA

MODERN

MEDICINE

Vol.

28

No.

9

March

2021

^

173

个案报道

免疫反应的激活可能对脾破裂有一定影响

大量研究

表明高血压脑出血后免疫反应

,

除了脑部的炎症反应

周围器官和组织也参与全身免疫反应被激活

[16-18]

o

作为外周免疫的主要来源

脾脏激活后

血液中的淋

巴细胞和炎症细胞因子水平急剧升高

[19-21]

此时脾脏

本身存在病理性改变

脾脏也成为免疫炎症反应的

中心

综上所述

临床工作中

迟发性脾破裂极易误诊

为急性冠脉综合征或肺栓塞等疾病而延误患者病情

为了避免类似情况发生

,

在接诊患者时应做到详细询

问病史

,

而对于卒中患者不能言语者

,

查体更要细致

临床诊治中思维要开阔

,

才能避免误诊

,

造福病患

[

参考文献

]

[1]

贾建平

陈生弟

神经病学

[M].

北京

:

人民卫生出版社

,

2013:188-189.

[2]

陈孝平

.

外科学

[M].2

.

北京

:

人民卫生出版社

,2010

503-506.

[3]

PaLel

neous

rupLure

of

a

malarial

spleen[J].Med

J

AusL

,

1993,159(11-12)

:

836-837.

[4]

李力

,

侯桂英

刘洋

.

疟疾并发自发性脾破裂的临床分

[J].

河北医药

,2016,38(2)

:

199-202.

[5]

Iriyama

N

,

Horikoshi

A

,

Ha

LLa

Y,et

zed

,

splenic

,

diffuse

large

B-cell

lymphoma

presenLing

wiLh

hypersplenism

:

risk

and

benefiL

of splenecLomy[J].InLern

Med,2010,49(11):

1027-1030.

[6]

张斌斌

郭凌川

康苏娅

.

脾脏原发性非霍奇金淋巴瘤

2

例临床病理分析

[J]

.

中国血液流变学杂志

,2008,18(2)

:

285-286.

[7] Badiani

R

,

Schaller

G,Jain

K,et

ol

.Angiosarcoma

of

Lhe

spleen

presenLing

as

sponLaneous

splenic

rupLure:a

rare

case

reporL

and

review

of

Lhe

liLeraLure[J].InL

J

Surg

Case

Rep,2013,4(9):765-767.

[8]

李东方

邢超

宋磊

.

急性胰腺炎并发自发性脾破裂延

期脾切除一例

[J]

.

中华肝胆外科杂志

,2019,25

(4)

303-

305.

[9]

Balaguer

H

,

Galmes

A,VenLayol

G,et

c

rupLure

af-

Ler

granulocyLe

-colony

-sLimulaLing

facLor

mobilizaLion

in

a

peripheral

blood

progeniLor

cell

donor

[J]

.Transfusion,2004,

44(8):1260-1261.

174

CHINA

MODERN

MEDICINE

Vol.

28

No.

9

March

2021

中国当代医药

2021

3

月第

28

卷第

9

[10]

Dinnear

AP,GoLLsehall

J,Margolis

c

rupLure

in

a

parenLal

donor

undergoing

peripheral

blood

progeniLor

cell

mobilizaLion[J].J

PediaLr

HemaLol

Oncol

,

2004,26

(

11)

761-763.

[11]

Veerappan

R,Morrison

M,Williams

S,

et

al

.Splenic

rup-

Lure

in

a

paLienL

wiLh

plasma

cell

myeloma

following

G-

CSF/GM-CSF

adminisLraLion

for

sLem

cell

LransplanLaLion

and

review

of

Lhe

liLeraLure

[J]

.

Bone

Marrow

TransplanL,

2007,40(4):361-364.

[12]

Hassan

KS

,

Cohen

HI

,

Hassan

FK,et

l

case

of

pancreaLic

inflammaLory

myofibroblasLic

Lumor

associaLed

wiLh

sponLaneous

splenic

rupLure[J].World

J

Emerg

Surg

,

2010,22(5):28.

[13]

李业钊

,

苏海庆

,

张霞

.

超声造影和增强

CT

在创伤性

脾破裂诊断中的应用价值

[J|.

实用医学杂志

,2015,44(12)

1932-1935.

[14]

侯任防

李和莅

黄丽

.

腹部创伤定点超声检查对急

诊腹部闭合性创伤的临床诊断价值

[J]

.

医学临床研究

2017,34(5):840-843.

[15]

丁鑫良

钟建

,

张兆金

.CT

在创伤性脾破裂中临床诊断

价值

[J]

.

中国当代医药

,2019,26(10):169-171.

[16]

胡北泉

覃刚

魏风

.

高血压患者脑出血后外周血

T

淋巴细胞亚群的动态变化及临床意义

[J]

.

内科

,2020,15

:135-138.

(2)

[17]

SLamova

B,Ander

BP,Jickling

G,

et

al

.The

inLracerebral

hemorrhage

blood

LranscripLome

in

humans

differs

from

Lhe

ischemic

sLroke

and

vascular

risk

facLor

conLrol

blood

Lran-

scripLomes[J].Cereb

Blood

Flow

MeLab,2019,39(9):1818-

1835.

[18]

Gusdon

AM

,

Gialdini

G

,

Kone

G,et

phil

-Lym-

phocyLe

RaLio

and

PerihemaLomal

Edema

GrowLh

in

In-

Lracerebral

Hemorrhage[J].SLroke,2017,48(9):2589-2592.

[19

]

苗志娟

,

王修哲

赵玉武

.

免疫炎症在缺血性脑卒中的研

究进展

[J].

中风与神经疾病杂志

,2020,37(1)

87-8

8.

[20

]

马阳

张萍

唐洲平

.

脑出血后免疫炎症反应及相关临床

研究进展

[J].

神经损伤与重建

,2019,14(2):87-89.

[21]

许莹宁

穆琼

.

脑出血后血肿周围免疫功能方面的研究

进展

[J].

癫痫与神经电生理学杂志

,2019,28

(3)

172-

176.

(

收稿日期

2020-07-17)

本文标签: 破裂患者临床脑出血脾脏